Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом

Классификация

Классификация зоба (ВОЗ, 2001)

0 – Зоба нет (объем долей не превышает объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого)

I – Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ). Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой ЩЖ

II – Зоб четко виден при нормальном положении шеи

Классификация тиреотоксикоза по степени выраженности клинических проявлений

• Субклинический тиреотоксикоз – устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине. Определяется сниженный (подавленный) уровень ТТГ при нормальных показателях свободного тироксина (CТ4) и свободного трийодтиронина (CТ3)
• Манифестный тиреотоксикоз – имеются развернутая клиническая картина заболевания и характерные гормональные сдвиги – ↓ ТТГ при ↑ CТ4 и/или CТ3
• Осложненный тиреотоксикоз – имеются тяжелые осложнения: фибрилляция предсердий (ФП), сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, надпочечниковая недостаточность, токсический гепатит, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, кахексия и др.

Жалобы

Пациенты с тиреотоксикозом предъявляют жалобы на:

• повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость (в т.ч. мышечную), потливость, дрожь в теле
• сердцебиения/перебои в работе сердца, симптомы недостаточности кровообращения
• потерю веса
• спонтанная ретробульбарная боль, боль при движениях глазами, эритема век, отек или припухлость век, гиперемия конъюнктивы, хемоз, проптоз, ограничение подвижности глазодвигательных мышц (у 40-50% пациентов с БГ развивается ЭОП)
• частый стул
• женщины - нарушение менструального цикла, мужчины - снижение потенции

Клинические особенности

Внешние проявления: встревоженный, беспокойный, суетливый вид. Кожные покровы горячие и влажные. На отдельных участках кожи иногда определяют депигментированные очаги. Волосы тонкие и ломкие, ногти мягкие, исчерченные и ломкие. В ряде случаев наблюдается дермопатия или претибиальная микседема.

Пальпация ЩЖ: ЩЖ в 80% случаев при БГ диффузно увеличена, умеренной плотности, безболезненная, подвижная. При аускультации ЩЖ можно выслушать систолический шум (усиление кровоснабжения органа). При УТЗ/МТЗ в ЩЖ пальпируются очаговые образования.

Сердечно-сосудистая система: тахикардия, увеличение пульсового давления, систолический шум, систолическая гипертензия, ФП – развивается у 5-15% пациентов. В начале заболевания ФП носит пароксизмальный характер, но с прогрессированием тиреотоксикоза может перейти в постоянную форму. Трепетание предсердий встречается довольно редко (1,2-2,3%), экстрасистолия – в 5-7% случаев, пароксизмальная тахикардия – в 0,2-3,3% случаев.

Желудочно-кишечный тракт: несмотря на повышенный аппетит характерно прогрессирующее снижение массы тела. Редко на фоне некомпенсированного тиреотоксикоза вес может увеличиваться, при этом у больных отмечается повышенный уровень иммунореактивного инсулина, при нормальном уровне С-пептида.

Опорно-двигательный аппарат: нарастающая слабость, проксимальная мышечная атрофия, тремор мелких мышечных групп всего тела (симптом «телеграфного столба»), периодические транзиторные параличи и парезы, снижение содержания миоглобина, повышение риска переломов.

ЦНС: увеличение скорости прохождения рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук (симптом Мари).

Глазные симптомы:

• симптом Грефе – отставание верхнего века от верхнего лимба при взгляде вниз
• симптом Кохера – отставание верхнего века от верхнего лимба при взгляде вверх, верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко
• симптом Дальримпля – расширение глазной щели с появлением белой полоски между верхним лимбом и краем верхнего века
• симптом Штельвага – редкое мигание век в сочетании с расширением глазной щели. В норме у здоровых людей наблюдается 3 мигания в 1 мин

Диагностика

Лабораторные методы диагностики

• ТТГ в крови (тиреотоксикоз при значениях <0,1 мЕ/л)
• при низком уровне ТТГ: оценка CТ4 и CТ3

При манифестном тиреотоксикозе ↑ CТ4 и/или CТ3; при субклиническом – CТ4 и CТ3 в пределах нормы. Возможны случаи, когда ↑ СТ3 при N СТ4 и ↓ ТТГ – это именуется Т3-токсикозом.

• антитела рТТГ (для дифференциальной диагностики УТЗ/МТЗ и БГ, являются специфическими биомаркерами БГ)

Инструментальные исследования

• УЗИ и УЗДС ЩЖ, паращитовидных желез для определения объема ЩЖ, ее структурных изменений и васкуляризации (В норме объем ЩЖ у женщин ≤ 18 мл, у мужчин ≤ 25 мл, эхогенность железы средняя, структура равномерная.
• при объеме ЩЖ >80 см³: КТ верхних дыхательных путей и шеи, МСКТ шеи, МРТ для исключения компрессии трахеи и пищевода и загрудинного расположения зоба
• сцинтиграфия ЩЖ: при УТЗ/МТЗ – для исключения функциональной автономии узлов, при БГ – для проведения дифференциальной диагностики с другими формами тиреотоксикозапри наличии показаний

Пункционная биопсия, цитологическое исследование обсуждаются в отдельных рекомендациях.

Для определения тактики лечения необходимо дополнительное обследование: ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ, ЭКГ, консультация офтальмолога, кардиолога.

Лечение болезни Грейвса

Немедикаментозное лечение: ограничение физической нагрузки и поступления препаратов йода, отказ от курения.

Консервативное лечение – назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или проведением курса РЙТ, а также в отдельных группах пациентов – в качестве базового длительного (12-24 мес.) курса лечения, который в некоторых случаях приводит к стойкой ремиссии.

К антитиреоидным препаратам относятся Тиамазол* и Пропилтиоурацил. Эти препараты подавляют действие ТПО, ингибируют окисление йода, йодирование ТГ и конденсацию йодтирозинов, в результате чего снижается синтез гормонов ЩЖ.

*является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения БГ.

Через 3-4 нед. после начала терапии рекомендована оценка СТ4 и СТ3 (оценка ТГГ нецелесообразна), при их нормализации необходимо снижать дозу антитиреоидных препаратов.

Радиойодтерапия натрия йодидом [¹³¹I] (РЙТ) при БГ

Цели РЙТ – ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния. 

При БГ РЙТ проводится в случае:

• рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия антитиреоидными препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 мес.)
• невозможности приема антитиреоидных препаратов (лейкопения, аллергические реакции)
• отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным
• после неадекватных по объему операций, а также в качестве первоначального лечения БГ

РЙТ абсолютно противопоказана в период беременности и грудного вскармливания. Также рекомендуется отложить зачатие минимум на 6 мес. после РЙТ как у мужчин, так и у женщин.

После проведения РЙТ следует продолжать мониторинг функции ЩЖ в течение 6 мес. с 4-6-нед. интервалами или до тех пор, пока развившийся у пациента гипотиреоз не будет компенсирован назначением левотироксина натрия (у 40% пациентов развитие гипотиреоза отмечается к 8-й нед. и у более чем 80% – к 16-й нед.).

Повторное проведение РЙТ рекомендовано пациентам с БГ, у которых сохраняется тиреотоксикоз в течение 6 мес. после РЙТ.

Оперативное лечение БГ

Оперативное лечение является радикальным методом лечения и показано при нецелесообразности консервативной терапии, при рецидиве тиреотоксикоза после курса антитиреоидной терапии, предпочтении пациента, большом объеме ЩЖ с компрессионным синдромом.

Лечение узлового/многоузлового токсического зоба (УТЗ/МТЗ)

Пациентам с УТЗ/МТЗ показана РЙТ или тиреоидэктомия после подготовки антитиреоидными препаратами. Длительное лечение антитиреоидными препаратами целесообразно лишь в случаях невозможности выполнить радикальное лечение (престарелый возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии).

Наблюдение после РЙТ рекомендовано в течение 1-2 мес. с оценкой СТ4 и ТТГ. Исследования следует проводить с интервалом от 4 до 6 нед. в течение 6 мес. или до развития гипотиреоза с последующим стабильным приемом заместительной терапии гормонами ЩЖ.

Повторное проведения РЙТ рекомендовано при сохранении тиреотоксикоза в течение 6 мес.

При оперативном лечении рекомендуется:

• достижение эутиреоза на фоне терапии антитиреоидными препаратами, возможно в комбинации с бета-адреноблокаторами
• исследование уровня ионизированного кальция в крови и уровня паратиреоидного гормона после тиреоидэктомии для решения вопроса о назначении терапии препаратами кальция и витамина D
• начинать заместительную терапию гормонами ЩЖ после тиреоидэктомии
• контроль СТ4 и ТТГ через 4-6 нед. после гемитиреоидэктомии у пациентов с УТЗ с целью начала приема препаратов левотироксина натрия, если наблюдается стойкое повышение ТТГ выше референcного диапазона
• проведение РЙТ пациентам после неадекватной по объему операции и персистенции тиреотоксикоза для достижения гипотиреоза

Источник: Клинические рекомендации Минздрава России