Современный взгляд на терапию фибрилляции предсердий

Добрый день! Согласно современным рекомендациям есть три основных направления в лечении ФП. Первое – это назначение антикоагулянтной терапии. И большинство пациентов эту терапию безусловно получают. Второе направление – коррекция симптомов аритмии. И оно, пожалуй, является наиболее сложным для доктора, который ведет пациента. Потому что сюда можно включить как контроль ритма, то есть назначение антиаритмической терапии (ААТ) больным или проведение радиочастотной катетерной аблации, так и сделать выбор в пользу тактики контроля частоты желудочковых сокращений, то есть назначить только пульсурежающую терапию. Ну и наконец, третье направление в лечении – терапия основного заболевания, которое привело к развитию данного нарушения сердечного ритма. Этим заболеванием может быть артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая сердечная недостаточность.

В настоящее время нет четких рекомендаций, какие алгоритмы обязательны при выборе тактики контроля ритма. Но есть вопросы, которые мы должны себе задать прежде всего. Во-первых, форма аритмии. Какая она: пароксизмальная, персистирующая или хроническая? Во-вторых, нужно учитывать наличие тяжелого сопутствующего заболевания у пациента. Есть большая разница между больным с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью и молодым человеком, у которого бывают короткие пароксизмы ФП без тяжелого органического поражения сердца. И в-третьих, конечно, важно оценивать профиль безопасности для каждого лекарственного препарата.

Согласно последним рекомендациям для восстановления синусового ритма есть четыре основных лекарственных препарата. Это препарат класса IC пропафенон, широко используемый в стационарах препарат III класса амиодарон, препарат рефралон, но, к сожалению, его использование ограничено только условиями реанимационных отделений, и, наконец, препарат, применяемый во второй линии, прокаинамид. Однако наиболее эффективными и безопасными из четырех предложенных в настоящее время в нашей стране являются два препарата. Пропафенон, и его мы выбираем, если у пациента нет тяжелого поражения сердца, то есть сниженной фракции выброса левого желудочка или признаков острого коронарного синдрома. И амиодарон для пациентов с тяжелым органическим поражением сердца.

В отношении выбора ААП у пациента на длительный срок мы, конечно, должны учитывать основное заболевание сердца. В настоящее время у пациентов, например, с артериальной гипертензией или ИБС, у которых нет выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка, превышающей 14 мм, препаратами выбора будут ААП IC класса, в первую очередь – пропафенон. Мы с уверенностью назначаем его, потому что в многоцентровом российском исследовании ПРОСТОР пропафенон (Пропанорм®) показал очень высокую эффективность и безопасность при многолетнем наблюдении. Вторым препаратом, который в настоящее время понизил свои позиции в рекомендациях и стал препаратом второго выбора, является соталол. Иногда мы назначаем его пациентам с ИБС, но необходимо учитывать, что профиль безопасности соталола не такой высокий, как пропафенона, поэтому при его назначении необходимо отслеживать уровень калия в плазме крови, электрокардиографическую картину с учетом корригированного интервала Q–T. Особенно важно помнить о проаритмогенных свойствах соталола при длительном приеме. И, наконец, третий ААП, который мы довольно часто используем в практике, – амиодарон. Но, к сожалению, его назначение всегда ограничивается тем, что при длительном приеме мы видим большое количество экстракардиальных побочных эффектов – нарушение функции щитовидной железы, нарушение функции печени, развитие легочного фиброза, а также риск развития проаритмогенных эффектов.

В 2023 г. завершился очень большой метаанализ, который включил более 200 тыс. пациентов с ФП, где четко показано, что многолетний прием ААП действительно улучшает качество жизни пациентов, потому что снижается риск развития пароксизмов. Поэтому многие доктора думают, что ААТ нужно проводить курсами по 1–2 мес. Но это ошибочная тактика, потому что многолетний прием антиаритмиков, безусловно, оправдан. При этом всегда нужно помнить о риске развития побочных эффектов. В случае пропафенона, учитывая небольшой период полувыведения и отсутствие кумулятивного эффекта, его применение может быть многолетним. Существует наблюдение, когда при применении пропафенона на протяжение 10 лет отмечали очень хорошие антиаритмические эффекты при абсолютной безопасности. К сожалению, назначение препаратов III класса, в первую очередь амиодарона, практически наверняка влечет за собой развитие экстракардиальных побочных эффектов. Поэтому этот класс лекарственных препаратов мы назначаем на несколько месяцев и не советуем многолетнее применение.

Этот метод действительно активно и успешно используют пациенты. Особенно широко его применяли во время пандемии коронавирусной инфекции. Такая популярность связана с тем, что методика позволяет быстро восстановить синусовый ритм всего лишь с помощью пероральной нагрузочной дозы ААП. В нашей стране препаратом выбора для купирования пароксизма ФП является пропафенон, так как он обладает быстрым действием – полчаса-час требуется для развития эффекта. Если первое назначение препарата было успешным, то смело можно рекомендовать пациентам самостоятельно принимать нагрузочную дозу. Поэтому этот метод должен использоваться.