Гидронефроз

Этиология и патогенез

По времени возникновения: врожденный или приобретенный

Первичный (врожденный): развивается из-за аномалии верхних мочевых путей в зоне пиело-уретерального сегмента (ПУС)

Вторичный (приобретенный): как следствие рубцовых изменений лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) или из-за различных заболеваний, приводящих к нарушению оттока мочи из почки

Причины:

• Внутренняя причина: сужение просвета мочеточника в прилоханочном отделе за счет структурных изменений стенки мочеточника
• Внешние причины: сужение внутреннего просвета ЛМС из-за сдавления снаружи

Приобретенный гидронефроз причины:

• Рубцевание ЛМС
• Злокачественные новообразования мочеточника
• Рубцово-спаечный процесс после травмы/операции
• Поствоспалительный периуретерит с рубцеванием ЛМС при нефролитиазе

Классификация

По Н.А. Лопаткину:

• 1-я стадия – начальный гидронефроз — пиелоэктазия без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки
• 2-я стадия – ранний гидронефроз — расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки
• 3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз — значительное расширение ЧЛС и существенное снижение почечной функции

Степени гидронефроза:

• I степень – расширение почечной лоханки без расширения чашечек (пиелоэктазия)
• II степень – расширение почечной лоханки и больших чашечек (пиелокаликоэктазия)
• III степень – расширение лоханки, больших и малых чашечек, истончение паренхимы до 50% относительно нормы
• IV степень – расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы более 50% относительно нормы

Диагностика

Критерии установления диагноза:

• Периодически возникающая боль в животе или поясничной области на стороне поражения, тошнота, рвота, гематурия или признаки инфекции мочевыводящих путей
• Расширение ЧЛС из-за сужения ЛМС

Лабораторная диагностика:

• КАК (смотрим на лейкоциты для исключения острого воспалительного или инфекционного процесса)
• Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, альбумин, электролиты: калий, натрий, хлориды — для оценки функции почек)
• Общий (клинический) анализ мочи (исключение инфекции мочеполовых путей)
• При наличии у пациента нефростомы провести пробу Реберга (оценка фильтрационной функции почек)

Инструментальная диагностика:

• УЗИ почек: Определить степень гидронефроза, Оценить толщину паренхимы почек, Оценка эвакуаторной функции, сократительной активности ЧЛС, Оценка степени обструкции и нарушения уродинамики
• Дуплексное сканирование артерий почек — оценка кровоснабжения, выявление добавочных сосудов.
• Внутривенная урография: Оценка структурно-функционального состояния ВМП, Оценка размеров чашечно-лоханочной системы, Оценка степени нарушения оттока мочи по времени эвакуации контрастного вещества из почки
• Спиральная компьютерная томография с контрастом: Оценка структурно-функционального состояния верхних мочевых путей, Оценка тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, Выявление внешних причин
• Сцинтиграфия почек: Определение секреторной и экскреторной функций почек, Оценка характера выведения радиофармацевтического средства
• Сцинтиграфия почек с нагрузочными пробами: Детям с односторонним или двусторонним гидронефрозом средней и тяжелой степени тяжести, у которых исключен пузырно-мочеточниковый рефлюкс, Пациентам с ухудшением степени ГН по данным УЗИ с целью дифференциации стеноза ЛМС от необструктивного гидронефроза
• МРТ с нагрузочными пробами: Для получения более точной анатомической детализации пораженной почки, оценки функций почек
• Ретроградная уретеропиелографии: Для визуализации ВМП со стороны поражения, с целью подтверждения диагноза, Для определения анатомического состояния ЛМС, точной локализации обструкции и протяженности зоны сужения мочеточника

Лечение

Хирургическое лечение:

Цель:

• Восстановить нормальный пассаж мочи
• Сохранить функции почки
• Профилактировать прогрессирование хронического пиелонефрита и атрофию почечной паренхимы

Методы:

• Золотой стандарт — ампутационная пиелопластика (операция Хайнса-Андерсона) — частичная резекция внепочечной части лоханки и резекция стриктуры лоханочного-мочеточникового сегмента, мобилизация мочеточника, его продольное рассечение и выполнение пиело-уретероанастомоза на катетере-стенте
• При протяженных стриктурах в/3 мочеточника выполняют лоскутные пиелоплатики без натяжения — операция Кальпа-Де Вирда — выкраивают лоскут из расширенной лоханки в косом направлении спиралевидного лоскута (по Кальпу), осуществление разреза вниз на мочеточник на расстояние, равное длине лоскута, при этом задний край лоскута подшивают к латеральному краю мочеточника, аналогично сшивают передний край лоскута и почечную лоханку
• Баллонная дилатация — эффективна при выявлении стеноза уретеропиелоанастомоза при условии выполнения ее в первые 2-3 месяца после первичной реконструктивной операции, когда нет грубой соединительной ткани в зоне сужения
• Эндоскопическая баллонная дилатация высокого давления применяется для малоинвазивного лечения стеноза ЛМС у пациентов первых лет жизни (до 18 месяцев) для которых свойственна недостаточная сформированность тканевых структур лоханки и ЛМС
• Нефрэктомия — при нефункционирующей почке или невозможности выполнения повторных реконструктивных операций — данная операция рассматривается только в случае сохранной функции контралатеральной почки