Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – это клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики вследствие предполагаемой причины цереброваскулярного происхождения. Данный термин используются как предварительный диагноз на догоспитальном или раннем госпитальном этапах до проведения нейровизуализации. После проведения нейровизуализации используются термины «ишемический инсульт» и «транзиторная ишемическая атака».
Ишемический инсульт (ИИ) – клинический синдром, вызванный фокальным инфарктом головного мозга.
Инфаркт головного мозга – некроз клеток головного мозга, обусловленный ишемией.
Критерии инфаркта
Патологоанатомические, нейровизуализационные или другие объективные данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга,
или
Клинические данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга, c симптоматикой, сохраняющейся ≥ 24 ч или до наступления летального исхода, причем другие возможные причины исключены.
Инфаркт ЦНС – это гибель клеток головного мозга, спинного мозга или сетчатки, обусловленная ишемией.
Критерии инфаркта ЦНС:
Патологические, визуализационные или другие объективные доказательства очагового ишемического повреждения головного мозга, спинного мозга или сетчатки в определенном сосудистом бассейне;
или
Клинические признаки фокального ишемического повреждения головного мозга, спинного мозга или сетчатки, основанные на симптомах, сохраняющихся в течение ≥24 часов или до смерти, при исключении других этиологических факторов.
Бессимптомный («немой») инфаркт головного мозга – нейровизуализационные или патологоанатомические признаки инфаркта головного мозга без наличия острого неврологического дефицита в анамнезе, связанного с данным очагом.
Инфаркт сетчатки — гибель клеток сетчатки, связанная с ишемией.
Критерии инфаркта сетчатки:
Патологические, визуализационные или другие объективные доказательства фокального ишемического повреждения сетчатки в определенном сосудистом бассейне;
или
Клинические признаки фокального ишемического повреждения сетчатки, основанные на сохраняющихся симптомах ≥24. ч., или до исключения других причин, или смерти.
Окклюзия артерии сетчатки — форма ишемического инсульта, характеризующаяся нарушением кровотока в центральной артерии сетчатки или ее ветвях вследствие тромбоэмболии или вазоспазма с развитием ишемии сетчатки или без таковой. Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) разделяется на ОЦАС без артериита и ОЦАС при артериите. ОЦАС без артериита с учетом анатомических особенностей делится на ОЦАС с наличием цилиоретинальной артерии или без нее.
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – транзиторный эпизод неврологической дисфункции вследствие фокальной ишемии головного мозга без формирования очага инфаркта.
Критерии ТИА:
Кратковременный эпизод неврологического дефицита, вызванный очаговой ишемией головного мозга с клиническими симптомами, длящимися ≤ 24 ч
и
Отсутствие признаков острого инфаркта головного мозга по данным нейровизуализации (в том числе МРТ-последовательности диффузионно-взвешенного изображения).
Ретинальная транзиторная ишемическая атака («amaurosis fugax», транзиторная монокулярная слепота) — преходящая безболевая монокулярная слепота без резидуальных зрительных нарушений.
Инсульт, вызванный церебральным венозным тромбозом – инфаркт и/или кровоизлияние в головном мозге, обусловленные тромбозом церебральных венозных структур.
Артериальный инсульт
К основным механизмам ишемического артериального инсульта относятся:
Венозный инсульт
Тромбоз церебральных вен и/или венозных синусов является одной из редких причин инсульта, которая зачастую остается нераспознанной. Состояния, ассоциированные с церебральным венозным тромбозом, подразделяются на:
Классификация временных периодов ишемического инсульта
Классификация патогенетических подтипов SSS-TOAST
Согласно классификации SSS-TOAST, автоматизированная версия которой называется Causative Classification System, выделяют пять патогенетических подтипов ишемического инсульта:
Каждый из первых трех подтипов подразделяется на достоверный, вероятный и возможный.
Ишемический инсульт, обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий (атеротромботический)
|
Уровень достоверности |
Диагностические критерии |
|
Достоверный |
1. Атеросклеротическая окклюзия или стеноз (≥ 50% просвета артерии или < 50% – при наличии признаков изъязвления или тромбоза бляшки) клинически вовлеченных в патологический процесс экстра- или интракраниальных артерий, и 2. Отсутствие острых инфарктов в бассейнах кровоснабжения артерий, в которых не выявляются признаки атеросклеротической окклюзии или стеноза |
|
Вероятный |
1. Возникновение в течение последнего месяца одного и более эпизодов преходящей монокулярной слепоты, ТИА или инсульта в бассейне клинически вовлеченной в патологический процесс артерии, в которой выявляются признаки атеросклероза, или 2. Признаки субокклюзии или острой окклюзии, предположительно атеросклеротического генеза, клинически вовлеченных в патологический процесс экстра- или интракраниальных артерий (за исключением позвоночных артерий), или 3. Наличие унилатеральных инфарктов в зоне «водораздела» или множественных инфарктов разной степени давности исключительно в пораженном артериальном бассейне |
|
Возможный |
1. Атеросклеротический стеноз < 50% просвета клинически вовлеченной в патологический процесс артерии при отсутствии признаков изъязвления или тромбоза бляшки и наличие в анамнезе двух и более (и как минимум одного в течение последнего месяца) эпизодов преходящей монокулярной слепоты, ТИА или инсульта в бассейне клинически вовлеченной в патологический процесс артерии, в которой выявляются признаки атеросклероза, или 2. Наличие атеросклероза крупных артерий при отсутствии полного обследования пациента и невозможности исключения других потенциальных механизмов развития ИИ |
Ишемический инсульт, обусловленный кардиогенной тромбоэмболией (кардиоэмболический)
|
Уровень достоверности |
Диагностические критерии |
|
Достоверный |
Наличие кардиальных источников эмболии высокого риска |
|
Вероятный |
1. Наличие системной эмболии, или 2. Наличие множественных острых инфарктов, сопоставимых по степени давности, расположенных в двух полушариях большого мозга в бассейнах артерий каротидной системы, или расположенных в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах при отсутствии признаков субокклюзии или окклюзии артерий. Отсутствуют другие заболевания, которые могут обуславливать возникновение множественных инфарктов мозга (васкулиты, васкулопатии, гемостатические или гемодинамические нарушения) |
|
Возможный |
1. Наличие кардиальных источников эмболии низкого или неустановленного риска, или 2. Наличие установленного источника кардиогенной тромбоэмболии при отсутствии полного обследования пациента и невозможности исключения других потенциальных механизмов развития ИИ |
К источникам высокого кардиоэмболического риска относятся:
К источникам низкого и неопределенного кардиоэмболического риска относятся:
Ишемический инсульт, обусловленный окклюзией мелких артерий (лакунарный)
|
Уровень достоверности |
Диагностические критерии |
|
Достоверный |
1. Наличие изолированного и клинически значимого острого инфаркта < 20 мм в наибольшем диаметре, расположенного в проекции базальных ганглиев или в стволе мозга, при отсутствии других патологических изменений в крупной артерии, от которой отходят перфорантные артерии (атерома, диссекция, васкулит, вазоспазм и др.) |
|
Вероятный |
1. Возникновение в течение последней недели повторных стереотипных ТИА с развитием лакунарного синдрома, или 2. Наличие в клинической картине типичного лакунарного синдрома |
|
Возможный |
1. Наличие в клинической картине типичного лакунарного синдрома при отсутствии нейровизуализационных данных за наличие инфаркта (при применении в достаточной мере чувствительных методов нейровизуализации), или 2. Наличие инфаркта, обусловленного окклюзией перфорантной артерии при отсутствии полного обследования пациента и невозможности исключения других потенциальных механизмов развития ИИ |
Ишемический инсульт, обусловленный другой установленной этиологией
|
Уровень достоверности |
Диагностические критерии |
|
Достоверный |
Наличие другой установленной причины, которая привела к поражению клинически вовлеченных в патологический процесс артерий |
|
Вероятный |
Развитие инсульта находится в тесной временной связи с развитием диссекции артерии или с проведением хирургических вмешательств на артериях и/или сердце |
|
Возможный |
Наличие другой установленной причины инсульта при отсутствии полного обследования пациента и невозможности исключения других потенциальных механизмов развития ИИ, перечисленных выше |
ИИ или ТИА развиваются вследствие внезапного снижения перфузии определенной области головного мозга, что приводит к утрате соответствующей неврологической функции. Основной особенностью клинической картины инсульта и ТИА является внезапное появление очаговой (и в некоторых случаях общемозговой) неврологической симптоматики. Симптомы могут быть преходящими (длиться от нескольких секунд до нескольких часов) или сохраняться в течение продолжительного периода времени.
Характерные очаговые симптомы при поражении каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов
|
Артерия |
Возможные симптомы |
|
Передняя мозговая артерия |
Контралатеральный гемипарез и/или гемигипестезия с преобладанием в ноге (по сравнению с рукой и лицом). Острые когнитивные нарушения, абулия, апраксия ходьбы |
|
Средняя мозговая артерия |
Контралатеральный гемипарез и/или гемигипестезия и/или гемианопсия; Парез взора. Острые когнитивные нарушения. Доминантное полушарие: моторная и/или сенсорная афазия, аграфия, алексия, апраксия. Недоминантное полушарие: неглект (в том числе анозогнозия) |
|
Передняя ворсинчатая артерия |
Гемипарез (часто плегия в руке), гемигипестезия (часто нарушение поверхностной чувствительности при сохранности глубокой), гемианопсия (часто секторальная), асимметрия лица и дизартрия |
|
Глазная артерия |
Острая безболевая монокулярная потеря зрения |
|
Задняя мозговая артерия |
Гомонимная гемианопсия, алексия без аграфии (поражение затылочной доли), гемигипестезия, дистония/хореоатетоз, гиперпатия, острые когнитивные нарушения (вовлечение таламуса), гемипарез, поражение глазодвигательного нерва, парез вертикального взора (вовлечение среднего мозга) |
|
Основная артерия |
Угнетение сознания. Тетрапарез (билатеральные моторные симптомы). Межъядерная офтальмоплегия, полуторный синдром, одно- или двусторонний парез горизонтального взора, точечные зрачки. Поражение тройничного и лицевого нерва. Острый вестибулярный синдром. Корковая слепота (дистальная окклюзия основной артерии) |
|
Позвоночная артерия |
Медиальный медуллярный синдром (ипсилатеральный парез языка, контралатеральный гемипарез и нарушение глубокой чувствительности); Латеральный медуллярный синдром (Валленберга – Захарченко): головокружение, атаксия, синдром Горнера, дизартрия, дисфагия, дисфония, икота, ипсилатеральная гипестезия на лице и/или контралатеральная гемигемигипестезия |
|
Мозжечковые артерии |
Мозжечковая атаксия (туловищная и/или в конечностях). Острый вестибулярный синдром. Односторонняя потеря слуха (окклюзия передней нижней мозжечковой артерии) |
|
Перфорантные артерии |
Лакунарные синдромы: изолированный двигательный дефицит, изолированный сенсорный дефицит, сенсорно-моторный дефицит, синдром дизартрии с неловкостью кисти, атактический гемипарез |
К общемозговой симптоматике относятся:
Важные клинико-анамнестические данные у пациентов с подозрением на инсульт
|
Признак |
Интерпретация |
|
Головокружение, нистагм |
Подозрение на вертебробазилярный инсульт |
|
Головная боль |
Чаще при вертебробазилярном инсульте. Может указывать на диссекцию, церебральный венозный тромбоз, реже – васкулит, синдром обратимой церебральной вазоконстрикции, мигренозный инсульт, имитаторы инсульта (мигрень с аурой, синдром транзиторной головной боли с неврологическим дефицитом и лимфоцитозом в цереброспинальной жидкости) |
|
Боль в шее |
Может указывать на диссекцию |
|
Снижение слуха на одно ухо |
Может указывать на инсульт в бассейне передней нижней мозжечковой артерии |
|
Синдром Горнера |
Может указывать на диссекцию внутренней сонной артерии (или латеральный медуллярный синдром) |
|
Периферический парез языка |
Может указывать на диссекцию внутренней сонной артерии (или медиальный медуллярный синдром) |
|
Эпилептический приступ в дебюте |
Эмболический механизм, церебральный венозный тромбоз, имитатор инсульта (постиктальный неврологический дефицит) |
|
Максимальная выраженность неврологического дефицита в дебюте с последующим регрессом |
Эмболический механизм |
|
Ступенчатое или флюктуирующее течение |
Патология мелких или крупных артерий (лакунарный или атеротромботический инсульт) |
|
Стереотипные ТИА |
Окклюзия перфорантов (в том числе синдром «предостерегающей внутренней капсулы»), тяжелый экстра-, интракраниальный атеросклероз |
|
Наличие механических факторов: спорт, подъем тяжестей, резкое движение в шейном отделе позвоночника/вынужденное положение головы, массаж/мануальная терапия |
Может указывать на диссекцию у молодых пациентов |
|
Предшествующая иммобилизация (длительная поездка, перелет, заболевание, операция); ТГВ и ТЭЛА; дегидратация; возникновение симптоматики при пробуждении или ситуации, связанной с маневром Вальсальвы (подъем тяжестей, натуживание, половой акт, кашель, чихание и другие) |
Может указывать на парадоксальную эмболию у молодых пациентов |
|
Тромбозы (артериальные, венозные или микрососудистого русла), патология беременности (выкидыши, поздняя внутриутробная гибель плода и тяжелая преэклампсия) |
Может указывать на АФС |
|
Гипертермия |
Может указывать на инфекционный эндокардит |
|
Анамнез снижения зрения на один глаз, в том числе транзиторная моноокулярная слепота |
Стеноз внутренней сонной артерии |
|
Снижение зрения на один глаз и контралатеральный гемипарез |
Острая окклюзия внутренней сонной артерии или сочетанная эмболия в центральную артерию сетчатки и среднюю мозговую артерию |
|
Снижение зрения на один глаз, ипсилатеральная боль в височной области, болезненность при пальпации височной артерии |
Может указывать на гигантоклеточный артериит |
Физикальное обследование
Лабораторные диагностические исследования
Инструментальные диагностические исследования
В настоящее время к применению у пациентов с ИИ разрешены следующие реперфузионные технологии:
Источник: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/814_1