С 1 сентября 2025 года профилактические осмотры для выявления туберкулёза проводятся по обновлённым требованиям. Анализируем обновления, касающиеся взрослых пациентов.

Что осталось без изменений:

• Метод исследования для граждан 18 лет и старше — флюорография или рентгенография легких.
• Обследование не проводится, если в течение предыдущего года выполнялась флюорография, рентгенография или КТ органов грудной клетки.
• Для нетранспортабельных и маломобильных граждан: исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии.

Что нового:

• Метод исследования для пациентов, получающих терапию биологическими препаратами и селективными иммунодепрессантами — низкодозная КТ.
• Пациенты, выздоровевшие от туберкулёза: в течение первых трех лет после снятия с учёта проходят профилактический осмотр 1 раз в год, ранее — 2 раза в год.
• Новая категория граждан — участники СВО, для них установлено обследование 2 раза в год в течение 2 лет после демобилизации.

Нормативная база: Приказ Минздрава РФ от 11.04.2025 № 190н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза» (взамен Приказа Минздрава РФ от 21.03.2017 № 124н).

Проблема низкой приверженности пациентов терапии остаётся одной из самых сложных в лечении артериальной гипертензии (АГ). В JAMA Cardiology опубликованы результаты крупного РКИ, результаты которого оказались неутешительными.

В исследование включили 1726 пациентов с неконтролируемой АГ и низкой приверженностью к терапии. Средний возраст — 67 лет, 51% женщин. Считали, что приверженность низкая, если пациент за последние 180 дней принимал антигипертензивные препараты менее 80% времени.

В группе вмешательства клиницисты получали автоматические уведомления о пациентах с низкой приверженностью, а ассистенты проводили скрининг причин (например, забывчивость). Также врачи обсуждали с пациентами проблему приёма препаратов. В группе контроля пациенты принимали лекартсва как обычно, без какого-либо вмешательства со стороны медиков.

Результаты через 12 месяцев:

• Доля дней, в которые принимались препараты составила 51,1% в группе вмешательства и 53,1% в группе контроля.
• Изменение САД: снижение на 11,6 мм рт. ст. против 12,2 мм рт. ст. соответственно.
• Различий по числу пациентов, достигших приверженности ≥80%, не выявлено.

Вывод: при использовании многоуровневого командного подхода с электронными уведомлениями и скринингом барьеров исследователям не удалось достичь улучшения приверженности терапии АГ. Это подчёркивает, что проблема требует поиска более эффективных стратегий взаимодействия с пациентами.

В журнале Journal of the American Heart Association опубликован анализ тенденций смертности от сердечных заболеваний в США за 1970–2022 годы.

Выводы: достижения последних десятилетий в лечении ИБС радикально снизили смертность от этого заболевания. Однако на первый план выходят другие патологии сердца. Старение населения, рост распространенности ожирения и СД создают новые вызовы для клиницистов.

Авторы работы подчеркивают: дальнейшие усилия здравоохранения и клинической практики должны быть направлены не только на ИБС, но и на профилактику и лечение «новых лидеров» сердечной смертности.

На Конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC), завершившемся 1 сентября, представили результаты исследования REBOOT, ставящие под сомнение необходимость назначения бета-блокаторов всем пациентам после инфаркта миокарда (ИМ).

Терапия бета-блокаторами у пациентов, которые перенесли ИМ, получали инвазивное лечение и имели фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≥40% не показала достоверного эффекта в отношении:

• смерти от любой причины,
• повторного инфаркта,
• госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Главный исследователь профессор Борха Ибаньес отметил, что традиционно бета-блокаторы считались стандартом после ИМ, однако доказательная база опиралась на исследования, проведенные до внедрения современных методов лечения. В условиях повсеместного использования реперфузии, инвазивного подхода, антиагрегантов и статинов было необходимо пересмотреть роль бета-блокаторов, особенно у пациентов с неосложненным ИМ и ФВЛЖ >40%.

REBOOT — исследование, проведенное в 109 центрах Испании и Италии. Включено 8 505 пациентов (средний возраст — 61 год; 19,3 % — женщины). В отличие от пациентов с сохранной ФВЛЖ, у больных с умеренно сниженной ФВЛЖ (40–49%) было отмечено меньшее число неблагоприятных событий при приеме бета-блокаторов.

Профессор Ибаньес заключил: «Терапия бета-блокаторами не показала достоверных признаков пользы в общей популяции пациентов с инфарктом миокарда, получавших инвазивное лечение и имевших ФВЛЖ >40%. Однако, как было также представлено сегодня на Конгрессе ESC, метаанализ данных четырёх исследований, включая REBOOT, позволяет предположить положительный эффект у пациентов с умеренно сниженной ФВЛЖ (40–49%)».

Стоит отметить, что одновременно с REBOOT проводились схожие по дизайну исследования — норвежское BETAMI и датское DANBLOCK, также оценивавшие бета-блокаторы у пациентов после ИМ с ФВЛЖ >40%. В отличие от REBOOT, они показали достоверное снижение риска комбинированной конечной точки смерти от любой причины и серьезных сердечно-сосудистых событий, в первую очередь за счёт уменьшения числа повторных ИМ.

Канадские исследователи задались вопросом, снижает ли риск сердечно-сосудистых заболеваний прием антигипертензивных препаратов перед сном, а не утром. Результаты крупных клинических исследований неоднозначны. Также существуют опасения, что прием антигипертензивных препаратов перед сном может привести к потере зрения, связанной с глаукомой, или другим гипотензивным/ишемическим побочным эффектам.

С целью определить влияния приема антигипертензивных препаратов перед сном и утром на основные сердечно-сосудистые события и смерть было проведено многоцентровое, открытое, прагматическое рандомизированное клиническое исследование с оценкой конечных точек вслепую.

В исследование были включены 436 врачей первичной медико-санитарной помощи из 5 провинций Канады, приглашавших взрослых амбулаторных пациентов, принимающих не менее одного антигипертензивного препарата один раз в день. Участники были рандомизированы в соотношении 1:1 для приема всех антигипертензивных препаратов один раз в день либо перед сном (исследуемая группа; n = 1677), либо утром (контрольная группа; n = 1680).

В общей сложности 3357 взрослых (56,4% женщин; медианный возраст – 67 лет; 53,7% на монотерапии) были рандомизированы и наблюдались в течение медианного периода 4,6 года в каждой группе лечения. Событие составной первичной конечной точки наблюдалось с частотой 2,3 на 100 пациенто-лет в группе приема препарата перед сном и 2,4 на 100 пациенто-лет в группе приема препарата утром. Отдельные компоненты первичной конечной точки, госпитализации по любой причине/обращения в отделение неотложной помощи и показатели безопасности не различались между группами. В частности, не было различий по падениям или переломам, новым диагнозам глаукомы или 18-месячному снижению когнитивных способностей.

Ученые пришли к выводу, что время приема не влияет на риски и пользу антигипертензивных препаратов и должно определяться предпочтениями пациента.

В последнее время всё больше внимания в кардиологии привлекают ингибиторы альдостеронсинтазы — новый класс препаратов, направленных на патогенетическую коррекцию гиперактивности альдостероновой системы при резистентной артериальной гипертензии.

Механизм действия: препараты блокируют фермент альдостеронсинтазу — фермент, который отвечает за последний этап синтеза альдостерона в коре надпочечников. Снижение уровня альдостерона помогает уменьшить задержку натрия и воды, снижает объём циркулирующей крови и оказывает прямое сосудистое и кардиопротективное действие, что приводит к снижению артериального давления.

Ключевые препараты:

Баксдростат

В клинических исследованиях у пациентов с трудно контролируемой гипертензией добавление баксдростата к стандартной терапии привело к достоверному снижению систолического АД на 9,8 мм рт. ст. по сравнению с плацебо (доза 2 мг, 12 недель). Компания-производитель планирует подать заявку на регуляторное одобрение до конца 2025 года.

Лорундростат

В фазе II исследований препарат показал снижение систолического АД на 9,1 мм рт. ст. (доза 50 мг, 6 недель) по сравнению с плацебо. Планируется регистрация препарата до конца 2025 года.

Безопасность: у небольшого процента пациентов (около 1,1%) при приёме обоих препаратов отмечалась гиперкалиемия, что требует мониторинга уровня калия в крови.

Ингибиторы альдостеронсинтазы могут стать важным дополнением к терапии пациентов с избыточной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, особенно при резистентной гипертонии.

Недавнее исследование, опубликованное в Journal of the American College of Cardiology, показывает: у женщин моложе 65 лет более 50 % инфарктов миокарда (ИМ) не связаны с атеротромбозом.

В исследование были включены 2780 мужчин и женщин младше 65 лет, у которых за период 2003–2018 годов зарегистрировано 4116 случаев ИМ. Исследователи классифицировали причины на шесть категорий: атеротромбоз, спонтанное расслоение коронарной артерии, эмболия коронарной артерии, вазоспазм, инфаркт миокарда при некоронарогенных артериях неустановленной причины и несоответствие между поступлением и потреблением кислорода миокардом.

Анализ показал, что у мужчин атеротромбоз составляет 75 % случаев ИМ, в то время как у женщин — 47 %. Остальные 53 % случаев ИМ объяснялись другими причинами:

• Несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой (анемия, аритмия, гипотензия и т.д.) — 34 %
• Спонтанная диссекция коронарных артерий — 11 %
• Вазоспазм — 3 %
• Коронарная эмболия — 2 %
• Инфаркт миокарда неясной причины — 3 %.

Пятилетняя смертность различалась в зависимости от причины. При спонтанной диссекция коронарных артерий не было зарегистрировано смертельных исходов, при атеротромбозе и эмоболии летальность составила по 8%, при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой — 33%.

«Несоответствие между поступлением и потреблением кислорода является, по сути, маркером тяжелого системного заболевания, а не первичного кардиологического события, и его прогноз в значительной степени определяется тяжестью основного некардиологического заболевания», — пояснил один из авторов исследования Раджив Гулати.

«Наиболее важный вывод заключается в необходимости более внимательного распознавания неатеросклеротических причин острого коронарного синдрома, особенно у молодых пациентов и женщин, — сказала ведущий автор исследования Клэр Э. Рафаэль. «У этих пациентов часто отсутствуют традиционные сердечно-сосудистые факторы риска, и в результате их симптомы могут не всегда становиться поводом для полноценного кардиологического обследования».