Острый бронхит

Этиология и факторы риска

В подавляющем числе случаев этиологическими агентами ОБ у взрослых являются респираторные вирусы. Спектр возбудителей представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторно-синцитиальным вирусом, человеческим метапневмовирусом, реже заболевание обусловлено коронавирусной (исключая вирус SARS-CoV- 2), аденовирусной и риновирусной инфекцией.

В среднем у 30% пациентов с ОБ диагностируется сочетанная инфекция, обусловленная более чем одним возбудителем. Наиболее часто сочетанная инфекция при ОБ отмечается при гриппе и риновирусной инфекции, при которых дополнительным этиологическим фактором могут выступать другие респираторные вирусы (парагрипп, аденовирус и др.).

Бактериальная этиология ОБ наблюдается значительно реже, не более чем у 10-15% пациентов. Бактериальными возбудителями ОБ являются чаще Mycoplasma и Chlamydophila pneumoniae, в редких случаях Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Сочетанная вирусно-бактериальная инфекция встречается редко.

Инфекционные агенты и неинфекционные триггеры развития ОБ

Факторы риска развития ОБ

• Переохлаждение
• Наличие очагов хронической инфекции в ротоглотке
• Пожилой или детский возраст
• Различные иммунодефицитные состояния
• Курение
• Рефлюкс-эзофагит
• Алкоголизм
• Проживание в районах с повышенным загрязнением окружающей среды, контакт с ингаляционными химическими агентами (пары аммиака, серы и пр.)

Классификация

В зависимости от этиологического фактора выделяют:

• Острый бронхит инфекционного происхождения (вирусный, бактериальный, вызванный вирусно-бактериальной ассоциацией)
• Острый бронхит, обусловленный ингаляционным воздействием химических или физических факторов.

Клиническая картина

• Кашель, как правило, продуктивный с отделением небольшого количества слизистой, а иногда и гнойной мокроты. В ряде случаев кашель приобретает надсадный мучительный характер
• Дискомфорт в грудной клетке
• При аускультации выслушивается дыхание с удлиненным выдохом, диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы
• В тяжелых случаях пациента беспокоит одышка
• Повышение температуры тела (как правило, до субфебрильных значений)
• Головная боль
• Общая слабость и пр.

Клинические особенности в соответствии с этиологией ОБ:

• Риновирус – заложенность носа, ринорея, нарушение носового дыхания, гиперемия ротоглотки
• Вирус парагриппа – осиплость голоса
• Аденовирусная инфекция характерно развитие конъюнктивита
• Mycoplasma pneumoniae – чаще у молодых пациентов (16-40 лет), фарингит, потливость и длительным постоянным кашлем (более 4х недель)
• Хламидийная инфекция (C. pneumoniae) у взрослых выявляется менее чем в 5%, сочетание симптомов бронхита, фарингита и ларингита
• Возбудители коклюша и паракоклюша (Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis) в среднем у 10% взрослых с кашлем продолжительностью более 2 недель. Основной симптом – «лающий» кашель

Диагностика

Лабораторная:

• Общий (клинический) анализ крови развернутый
• С-реактивный белок (СРБ) в сыворотке крови рекомендуется оценивать при дифференциальной диагностике с пневмонией и для определения показаний к антибактериальной терапии
• Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа A и на вирус гриппа B при наличии соответствующих симптомов или во время эпидемии гриппа

Инструментальная:

Рентгенография органов грудной клетки показана амбулаторным больным с жалобами на остро возникший кашель с целью исключения пневмонии при выявлении увеличения частоты сердечных сокращений более 100 в минуту, одышки более 24 в минуту, или температуры тела >380С, либо выслушивание влажных хрипов на стороне поражения при аускультации

Функцию внешнего дыхания рекомендуется оценивать для выявления обструктивных нарушений легочной вентиляции:

• у пациентов с ОБ при сохранении симптомов более 14 дней
• для исключении активной вирусной и/или бактериальной инфекций
• у пациентов с жалобами на одышку, ощущения «хрипов в грудной клетке»
• в случае аускультативных данных, указывающих на бронхообструктивный синдромом, с целью дифференциальной диагностики.

Лечение

Общие рекомендации

• Изоляция пациента
• Соблюдение масочного режима
• Домашний режим в течение острого периода болезни
• Индивидуальные и одноразовые средства по уход
• Гигиеническая обработка слизистых полости рта и носа

Медикаментозное:

1. Противовирусные препараты прямого действия рекомендованы пациентам с симптомами гриппа, имеющих факторы риска (дети раннего возраста, пожилой возраст, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и др.)
2. В случае COVID-19 тактика ведения больного определяется в соответствии с действующими временными методическими рекомендациями
3. Применение муколитических препаратов возможно  при наличии продуктивного кашля для разжижения и улучшения отхождения мокроты.
4. Применение селективных бета 2-адреномиметиков рекомендовано только у пациентов с ОБ и длительным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности в случае неэффективности предшествующей муколитической или противокашлевой терапии. В этих случаях рекомендуются ингаляции одного из препаратов:

• Сальбутамол 100 мкг/доза в форме дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) 2-4 дозы (200-400 мкг) 3 раза в сутки,
• Ипратропия бромид+Фенотерол 20/50 мкг/доза в форме ДАИ 1-2 дозы 3 раза в день
• Ипратропия бромид 20 мкг/доза в форме ДАИ 2 дозы (40 мкг) 4 раза в сутки

5. Не рекомендовано применение противокашлевых препаратов и средств для лечения простудных заболеваний при ОБ, сопровождающемся продуктивным кашлем.
6. Нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики и антипиретики рекомендованы пациентам с гипертермией выше 38⁰С, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью.

NB! Применение ингаляционных кортикостероиды у пациентов с ОБ не

(показания к АБТ можно сделать новым разделом)

Показания к назначению антибактериальных препаратов системного действия при установленном диагнозе «Острый бронхит»:

Кашель с гнойной мокротой (грязно-желто-зеленой) в сочетании с выраженной интоксикацией (снижение аппетита, недомогание, слабость при отсутствии другой диагностической альтернативы) при:

• числе лейкоцитов> 12,0×10⁹/л (и/или нейтрофилов> 5,5×10⁹/л), палочкоядерных >10%, в анализе периферической крови и/или,
• СРБ  > 50 мг/л

В случае наличия перечисленных критериев назначается амоксициллин (3 г/сутки в течении 5-7 дней).

Показания к антибактериальной терапии препаратами системного действия у больных старшего возраста с острым бронхитом

В этих случаях целесообразно назначение: амоксициллин+клавулановая кислота 875-125 мг/12 часов в течение 7-10-дней в начале приема пищи или цефдиторен (200 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней), или цефподоксим (200 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней).

При подтвержденной лабораторной диагностикой ОБ, вызванного M. pneumoniae или C. pneumoniae, целесообразно (при наличии критериев к назначению антибактериальных препаратов системного действия) назначение препарата из группы макролидов (кларитромицин, азитромицин) или доксициклина. Азитромицин назначается в дозе 500 мг 1 раз в сутки 3 суток, кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, доксициклин по 100 мг 2 раза в день в течение 5-10 суток.

Источник: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/891_1