Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы

Классификация

Гипотиреоз (АиГ) – снижение продукции гормонов ЩЖ.

• Манифестный – гипотиреоз, который подтверждается высоким уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) (обычно выше 10 мМЕ/Л) и значениями свободного тироксина (СТ4) ниже нормы.
• Субклинический – гипотиреоз, который подтверждается, повышенным значением ТТГ и нормальным значением СТ4.

Тиреотоксикоз (АиТ) – повышение концентрации гормонов ЩЖ в сыворотке крови и их избыточное воздействие на органы и ткани.

• АиТ 1 типа (АиТ1) - тиреотоксикоз, который развивается в результате избыточного неконтролируемого синтеза тиреоидных гормонов из-за поступления больших количеств йода в ЩЖ пациентов, обычно уже имеющих один или несколько узлов в ЩЖ, размер которых превышает 1,5-2 см, или латентную болезнь Грейвса-Базедова (БГ).
• АиТ 2 типа (АиТ2) - тиреотоксикоз, который развивается вследствие ассоциированной с йодом и/или Ам деструкции ЩЖ и поступления в системный кровоток, уже синтезированных в ней тиреоидных гормонов.
• Смешанный – тиреотоксикоз, вызванный сочетанием деструкции фолликулярного эпителия ЩЖ и гиперпродукции тиреоидных гормонов.
• Манифестный – тиреотоксикоз, при котором уровень ТТГ супрессирован и повышены значения сывороточной концентрации СТ4 и/или свободного трийодтиронина.

Жалобы

Жалобы при АиГ:

• Выраженная утомляемость, сонливость, зябкость
• Сухость кожных покровов, выпадение волос
• Замедленная речь, снижение памяти, подавленное настроение
• Охриплость голоса, отечность лица, пальцев рук и ног
• Запоры
• Одышка при физической нагрузке, снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН).

Жалобы при АиТ:

• учащенное сердцебиение; появление или учащение пароксизмов фибрилляции предсердий, увеличение количества разрядов имплантированного кардиовертера-дефибриллятора
• снижение веса
• нарастание слабости, утомляемости, снижение толерантности к физической нагрузке, мышечную слабость
• учащение приступов стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца

Клинические особенности

АиГ:

• При физикальном у пациентов с выраженным и длительным дефицитом тиреоидных гормонов могут быть: сухая и бледная кожа, общая и периорбиталъная отечность, одутловатое лицо бледно-желтушного оттенка, скудная мимика. ЩЖ при пальпации нормального размера или увеличена, мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, могут пальпироваться узлы.
• У пациентов с дисфункцией левого желудочка симптомы АиГ схожи с клиникой прогрессирования сердечной недостаточности (снижение толерантности к физическим нагрузкам, одышка и т.п.)
• Амиодарон, а также и недостаток тиреоидных гормонов, способны удлинять интервал ОТ, и приводить к развитию полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт», но в меньшей степени, чем такие препараты, как соталол.

АиТ:

• При физикальном осмотре часто выявляется зоб, при аускультации ЩЖ может выслушиваться сосудистый шум, также могут быть проявления инфильтративной офтальмопатии, редко - претибиалъная микседема, ещё реже - акропатия; если причиной АиТ 1 типа является автономный тиреотоксикоз, то при её пальпации обнаруживают узел (узлы).
• При физикальном осмотре пациента с АиТ 2 типа ЩЖ, как правило, не увеличена, консистенция её мягко-эластичная, при аускультации ЩЖ сосудистый шум отсутствует, нет проявлений инфильтративной офтальмопатии.
• В следствие амиодарона бета-блокирующего эффекта, симптомы тиреотоксикоза, обусловленные активацией симпатической нервной системы (тремор, потливость, тахикардия), могут отсутствовать.
• Чаще всего, особенно у лиц старшего возраста, обнаруживают снижение массы тела.
• Типично ухудшение течения прежде стабильной сердечно-сосудистой патологии, в частности, нарушений ритма сердца, или появление новых аритмий, особенно суправентрикулярных.
• Очень высокий уровень тиреоидных гормонов при умеренно выраженных клинических проявлениях. Течение АиТ может быть бессимптомным, и заболевание выявляют случайно, при плановом обследовании.

Важно помнить!

• У пациентов получающих варфарин АиТ может приводить к повышенной чувствительности к препарату, требующей уменьшения его дозы.
• АиТ может развиться не только на фоне терапии амиодароном, но и в течение длительного времени (18 месяцев и больше) после его отмены.
• Отличить АиТ у пациента с латентной БГ (АиТ1) от деструктивного тиреоидита (АиТ2) в отсутствие таких клинических синдромов, как офтальмопатия (иногда претибиальная микседема и, еще реже, акропатия), чрезвычайно сложно, так как симптомы собственно тиреотоксикоза не отличаются. В определенной степени в дифференциальной диагностике помогает тот факт, что АиТ1, в отличие от АиТ2, развивается в более короткие сроки после начала терапии амиодароном.

Диагностика

Инструментальная диагностика:

• Ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ ЩЖ) проводится при пальпируемых узловых образованиях и/или при пальпируемом увеличении ЩЖ.
• Сцинтиграфия ЩЖ с радиофармацевтическими средствами Натрия йодид или Натрия пертехнетат [99mTc] рекомендована пациентам с АиТ при наличии одного или нескольких узлов в ЩЖ, размером 1,5 см и более. При наличии в ЩЖ одного или нескольких «горячих» узлов устанавливается диагноз АиТ1.
• С целью дифференциальной диагностики АиТ1 и АиТ2 рекомендуется проведение дуплексного исследования сосудов щитовидной железы в сочетании с ЦЦК. Наличие по данным ЦДК «образца 0», как правило, указывает на АиТ2, наличие «образцов I-III» - АиТ1.
• Диагноз смешанного АиТ рекомендуется устанавливать пациентам с АиТ, у которых по результатам лабораторного и/или инструментального обследования выявлены признаки и АиТ1 и АиТ2.

Критерии подтверждения диагноза находятся в таблице.

Лечение

Терапия АиГ:

• Левотироксина натрия показан при манифестном АиГ. Рекомендуемый уровень ТТГ на фоне терапии: в диапазоне верхней трети нормальных значений или немного выше нормы (ниже 10 мМЕ/л). Пациенты с АиГ для нормализации сывороточной концентрации ТТГ, нередко нуждаются в более высоких дозах левотироксина натрия (амиодарон ингибирует превращение Т4 в Т3), поэтому на терапии допускаются слегка повышенные значения СТ4, но при нормальных значениях ТТГ.
• При субклиническом АиГ левотироксин натрия обычно не назначают (за исключением отдельных случаев), но при этом контролируют сывороточную концентрацию ТТГ и СТ4 каждые 4-6 месяцев в связи с риском развития манифестного гипотиреоза.
• Амиодарон не отменяют, если он эффективно контролирует нарушения ритма, по поводу которых был назначен. В случае прекращения терапии амиодароном левотироксин натрия может быть отменен или его доза уменьшена, в связи с тем, что у 50% пациентов восстанавливается эутиреоз в течение последующих 2-3 мес.

Терапия АиТ:

• Рекомендована отмена амиодарона, за исключением случаев, когда он эффективно контролирует нарушения ритма, по поводу которых был назначен.
• Лечение препаратами, блокирующими синтез тиреоидных гормонов, антитиреоидными препаратами (Тиамазол и Пропилтиоурацил), рекомендуется проводить пациентам с АиТ1.
• При недостаточном эффекте антитиреоидных препаратов или при появлении признаков деструктивного тиреоидита тиреотоксикоз рекомендуется расценить как смешанный и добавить к терапии преднизолон.
• Для быстрой нормализации функции ЩЖ (особенно при тяжелом тиреотоксикозе, когда принято решение о тиреоидэктомии по жизненным показаниям) рекомендовано назначение карбоната лития.
• После достижения эутиреоза пациентам с АиТ1 рекомендуется проведение абляции ЩЖ, выполнение тиреоидэктомии (ТЭ) или радиойодтерапии. Радиойодтерапию рекомендуется назначать через 6-12 месяцев после отмены амиодарона.

Профилактика

Перед назначением амиодарона необходимо провести исследования уровня ТТГ в крови и определение содержания антител к тиреоидной пероксидазе для исключения нарушений функции ЩЖ.

На фоне терапии амиодароном, при отсутствии клинического подозрения на нарушение функции ЩЖ, оценка уровня ТТГ в крови (при необходимости СТ4 и СТ3 в крови) рекомендуется повторно оценивать не раньше, чем через 3 месяца от начала лечения, затем каждые 6 месяцев.

Источник: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/805_1