Железодефицитная анемия

Этиология

Вследствие кровопотери:

• Желудочно-кишечная
• При менструациях и родах
• Легочная (гемосидероз легких)
• Через мочеполовой тракт (заболевания почек, гемоглобинурия)

Вследствие нарушения всасывания железа:

• Резекция желудка и кишечника
• Недостаточность поджелудочной железы
• Глютеновая энтеропатия, спру
• Болезнь Крона

Вследствие повышения потребности в железе:

• Быстрый рост (недоношенные новорожденные дети, подростки)
• Беременность и лактация

Вследствие недостаточного поступления с пищей:

• Вегетарианская или веганская диета

Классификация

В зависимости от концентрации гемоглобина (Hb) выделяют следующие степени тяжести анемии:

• 90-110 г/л – легкая
• 90-70 г/л – средняя
• Менее 70 г/л – тяжелая

Диагноз анемии при беременности основывается на определении концентрации гемоглобина крови: Hb менее 110 г/л в первом и третьем триместрах беременности и Hb менее 105 г/л во втором триместре беременности; в послеродовом периоде – Hb менее 100 г/л через 24–48 ч после родов. Также определяют послеродовую анемию как концентрацию Hb менее 110 г/л через 1 неделю после родов и концентрацию Hb менее 120 г/л через 8 недель после родов.

Диагностика

Клинические проявления:

• Гипоксический синдром: Бледность, Усиленное сердцебиение, Шум в ушах, Головная боль, Слабость
• Сидеропенический синдром: Извращения вкуса и обоняния, Сухость кожи, изменение ногтей, выпадение волос, Ангулярный стоматит, жжение языка, Диспептический синдром, Гипотония

К менее известным клиническим проявлениям железодефицита относятся: невротические реакции и неврастению, снижение работоспособности мышц и общей толерантности к физической нагрузке, нарушения метаболических процессов в миокарде, нарушения периферического кровообращения (снижение периферического сопротивления и венозного тонуса, уменьшение функциональных резервов артериол) и микроциркуляции. У пациентов пожилого и старческого возраста ЖДА может сопровождаться появлением или прогрессированием гериатрических синдромов – старческой астении, саркопении, падений, когнитивных расстройств, депрессии и др.

Лабораторная диагностика:

• Общий анализ крови (ОАК) с оценкой гематокрита, уровня эритроцитов в крови, исследования уровня ретикулоцитов в крови, определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, определение размеров эритроцитов
• Сывороточные показатели обмена железа – ферритин в крови, трансферрин сыворотки крови, железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), железо сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ)
• Биохимический анализ крови и общий анализ мочи для выяснения причины развития ЖДА и диагностики сопутствующей патологии

Инструментальная диагностика:

• Рентгенография легких или компьютерная томография органов грудной полости
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное)
• Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез
• Регистрация электрокардиограммы
• Мужчинам, а также женщинам в постменопаузе либо в репродуктивном возрасте, у которых ЖДА не коррелирует с ежемесячной потерей менструальной крови или родами, показано проведение эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии и интестиноскопии в указанном порядке, до момента обнаружения достоверного источника кровопотери в ЖКТ, либо его исключения

Лечение

Пациентам с ЖДА легкой или средней степени тяжести назначение пероральных препаратов двухвалентного железа или пероральных препаратов трехвалентного железа с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения.

Лечение парентеральными препаратами трехвалентного железа рекомендуется:

• При тяжелой ЖДА (концентрация гемоглобина менее 70 г/л)
• Продолжающейся кровопотери
• В случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению пероральных препаратов железа
• В предоперационном периоде в случае анемии тяжелой степени и/или сроке ожидания операции менее 6 недель с целью быстрой коррекции дефицита железа и минимизации связанных с гипоксией послеоперационных осложнений

NB! Внутривенные препараты железа не следует назначать одновременно с пероральными препаратами железа или при наличии активной инфекции.

Противопоказания для терапии парентеральными препаратами железа:

• Анемии, не связанные с дефицитом железа
• Анафилактическая реакция на парентеральный препарат железа в анамнезе
• 1 триместр беременности
• Активная острая или хроническая инфекция
• Хроническое заболевание печени

Гемотрансфузионная терапия проводится по индивидуальным показаниям пациентам с ЖДА тяжелой степени и пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, если есть риск декомпенсации состояния на фоне анемии, беременным при наличии выраженных симптомов анемии и/или снижении концентрации Hb менее 70 г/л.

Профилактические дозы пероральных препаратов двухвалентного железа или пероральных препаратов трехвалентного железа показаны:

• Взрослым, у которых невозможно устранить причину развития железодефицитного состояния (хроническая кровопотеря при менометроррагиях, заболевания желудочно–кишечного тракта, сопровождающиеся нарушениями всасывания (мальабсорбция, целиакия и др.) или рецидивирующими кровотечениями (болезнь Крона, НЯК, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.); пациенты на программном гемодиализе; пациенты с неоперабельными опухолями любой локализации, сопровождающимися рецидивирующими кровотечениями
• Взрослым лицам, соблюдающим вегетарианскую или веганскую диету
• Донорам, регулярно осуществляющим донации крови

Оценка эффективности лечения

Мониторинг эффективности лечения препаратами железа на этапе лечения:

• ОАК
• Ферритина в крови, исследования уровня трансферрина сыворотки крови, ОЖСС, НТЖ

Критериями эффективности лечения ЖДА пероральными препаратами железа являются:

• Повышение содержания гемоглобина в ретикулоцитах, отражающего активацию эритропоэза и синтез гемоглобина в клетке, на 2-3 дни ферротерапии
• Ретикулоцитарная реакция: на 7-10-й день от начала лечения препаратами железа количество ретикулоцитов повышается (обычно на 2-3% или 20-30‰) по сравнению с их количеством до начала лечения
• Повышение концентрации Hb к концу 4-й недели лечения препаратами железа на 10 г/л и Hсt на 3% по отношению к изначальным значениям до лечения
• Исчезновение клинических проявлений заболевания через 1-1,5 мес. от начала лечения препаратами железа
• Преодоление тканевой сидеропении и восполнение железа в депо через 3-6 мес. от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что контролируется по нормализации концентрации СФ (более 30 нг/мл)

Источник: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/669_2