Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) – длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости артерий, прогрессирующее от симптомов дискомфорта и боли при физической нагрузке в ягодице, бедре или голени до трофических дефектов тканей конечности.
Одним из первых и диагностически значимых симптомов ХИНК является перемежающаяся хромота.
Перемежающаяся хромота (ПХ) – это длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости магистральных артерий нижних конечностей и возникновением мышечных болей или дискомфорта при ходьбе, которые проходят либо уменьшаются при кратковременном отдыхе.
Спектр возможных причин развития ПХ включает в себя заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушению проходимости артерий нижних конечностей: атеросклероз, тромбоэмболию, тромбоз, артериит, а также рестеноз и тромботические осложнения реконструкций, выполняемых на артериях конечности по поводу артериальной недостаточности.
Основные факторы риска:
Пол. Распространенность заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК), симптоматических или бессимптомных, среди мужчин немного выше, чем среди женщин, особенно в молодых возрастных группах.
Возраст. С возрастом как заболеваемость, так и распространенность ЗАНК, резко повышаются.
Курение – один из основных факторов риска ЗАНК. Оно способствует развитию ЗАНК в 2–3 раза чаще, чем коронарной патологии. В больших эпидемиологических исследованиях было выявлено, что курение повышает риск развития ЗАНК в 2–6 раз, ПХ в 3–10 раз.
Сахарный диабет (СД) повышает риск развития ЗАНК в 2–4 раза и имеется у 10–40% пациентов с патологией периферических артерий, а при наличии хронических трофических язв нижних конечностей достигает 50%.
Нарушения липидного обмена при ЗАНК проявляются повышением ОХ, ЛПНП, снижением ЛПВП, гипертриглицеридемией. При увеличении общего холестерина на 10 мг/дл риск развития ЗАНК повышается приблизительно на 5–10%.
Артериальная гипертензия коррелирует с ЗАНК, хотя взаимосвязь слабее, чем с цереброваскулярной и коронарной патологией.
| Перемежающаяся хромота | Классификации | |||
|---|---|---|---|---|
| Fontaine | А.В. Покровского | Rutherford | ||
| Степень | Категория | |||
| Асимптомная | I | I | 0 | 0 |
| Легкая ПХ | IIa | IIa (200–1000 м) | I | 1 |
| Умеренная ПХ Выраженная ПХ |
IIb | IIb (<200 м) | I | 2 |
| Боль в покое | III | III | I | 3 |
| II | 4 | |||
| Начальные трофические | IV | IV | III | 5 |
| Язва или гангрена | IV | 6 | ||
NB! Применение классификаций нецелесообразно у пациентов с СД, так как не отражает степени тяжести хронической артериальной недостаточности на фоне диабетической ангиопатии, при которой трофические нарушения могут развиваться на любой стадии заболевания.
Критерии установления диагноза на основании патогномоничных данных:
Типичными клиническими проявлениями перемежающейся хромоты являются дискомфорт и/или боли в различных сегментах нижней конечности, возникающие при физической нагрузке и достаточно быстро проходящие в состоянии покоя. Необходимо отметить, что существует несколько заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервной системы, способных вызывать весьма схожие клинические проявления.
Сравнительный анализ различных методов визуализации сосудов при ПХ в сравнении с цифровой субтракционной ангиографией – «золотым стандартом» диагностики
| Исследование | Чувствительность | Специфичность | Преимущества | Недостатки |
|---|---|---|---|---|
| Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей | > 85% | > 95 % | Низкая стоимость, отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность | Оператор-зависимая методика, точность зависит от индивидуальных особенностей пациента, трудоемкость, низкая точность исследования области ниже колена. |
| Компьютерно-томографическая ангиография сосудов нижних конечностей | > 90 % | > 90 % | Визуализация всего сосудистого русла. относительно короткая процедура, неинвазивность. | Лучевая нагрузка, неточная интерпретация результатов при выраженной кальцификации сосудов, нефротоксичность контрастного средства. |
| Магнитно-резонансная ангиография | > 90 % | > 90 % | Визуализация всего сосудистого русла, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки. | Относительная дороговизна, противопоказания (наличие феромагнитных имплантов, клаустрофобия), риск гадолиний- индуцированного нефрогенного системного фиброза. |
| Прямая ангиография артерий нижних конечностей. | - | - | Визуализация всего сосудистого русла, возможность немедленного проведения вмешательства. | Относительная дороговизна, инвазивность, лучевая нагрузка, нефротоксичность контрастного средства. |
Не рекомендуется применение пентоксифиллина, простогландинов
Спектр хирургических вмешательств:
Вторичная профилактика и диспансерное наблюдение после хирургического лечения
Вторичная антитромботическая профилактика после открытых артериальных реконструкций
Вторичная антитромботическая профилактика после эндоваскулярных артериальных реконструкций
Гиполипидемическая терапия – для снижения общей и сердечно-сосудистой смертности, а также для улучшения показателей сохранения конечности всем пациентам с ПХ после реваскуляризирующих операций.
Ангиопротекторы – для нормализации функции эндотелия сосудистой стенки, препятствия развитию атеросклероза, восстановления микроциркуляции в органах и тканях при атеросклеротическом поражении сосудов для увеличения дистанции безболевой ходьбы у взрослых пациентов с хроническими облитерирующими ЗАНК I-II стадии по классификации Фонтейна.