Буланов Николай Михайлович
К.м.н., доцент кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Пер-вого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, врач-нефролог, ревматолог.
Моисеев Сергей Валентинович
Член-корр. РАН, профессор, доктор медицинских наук, директор клиники им. Е.М. Таре-ева, заведующий кафедрой кафедры внутренних, профессиональных болезней и рев-матологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, врач-ревматолог, те-рапевт.
В интервью пойдет речь о диагностике и лечении гломеруло- и тубулоинтерстициальных нефритов при системных аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваниях. Гломерулонефрите, который чаще развивается при системной красной волчанке и системных васкулитах с преимущественным поражением мелких сосудов, тромботической микроангиопатии при антифосфолипидном синдроме, тубулоинтерстициальном нефрите, который встречается при синдроме Шегрена и IgG4-ассоциированной болезни, АА-амилоидозе, развивающемся при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, периодической болезни. Проблема ИВЗП заключается в более быстром темпе прогрессирования ХБП по сравнению с сахарным диабетом и артериальной гипертензией и сложности диагностики и лечения.
— Как диагностируются ИВЗП?
— Согласно ведущим клиническим рекомендациям, “золотым стандартом” диагностики ИВЗП является гистологическое исследование ткани почки. При постановке диагноза оно должно рассматриваться в совокупности с данными анамнеза и клинико-лабораторного обследования.
Также мы используем биомаркеры, которые помогают в оценке активности процесса и прогноза при ИВЗП. В настоящее время продолжается поиск новых биомаркеров, которые могли бы расширить возможности неинвазивной диагностики и оценки активности заболеваний почек. Например, в настоящее время такой показатель как АТ к рецептору фосфолипазы А2 в ряде случаев позволяет диагностировать МН без выполнения морфологической верификации.
— Какие принципы лечения ИВЗП используют в настоящее время?
— Основной принцип в современном лечении ИВЗП — это персонализация подхода к пациенту. В настоящее время это стало возможным благодаря накопленным данных об исходах заболеваний при применении различных схем лечения, а также из-за широкого спектра лабораторных и инструментальных методов обследования.
При выборе стратегии лечения мы учитываем такие параметры как: риск обострений заболевания, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, необходимость сохранения репродуктивной функции, а также степень приверженности пациента лечению.
Основные цели лечения: достижение полной ремиссии, профилактика или снижение рисков прогрессирования хронической болезни почек. Однако, способы достижения этих целей могут отличаться в зависимости от тяжести течения заболевания и индивидуальных особенностей пациента. При этом существенную роль играет морфологическое исследование ткани почки, которое позволяет оценить почечный прогноз.
— Какие классы препаратов используются в лечении ИВЗП?
— Основные группы препаратов, которые используются на настоящий момент: глюкокортикостероиды, неселективныхе цитостатики, в первую очередь циклофосфамид (ЦФ), биологические препараты и нефропротективная терапия.
— Давайте поговорим подробнее о каждой группе препаратов, расскажите о лечении ГКС и цитостатиками.
— Если говорить о ГКС и неселективных цитостатиках, нужно отметить, что подходы к применению существенно изменились за последние десятилетия. Одна из ведущих тенденций — внедрение стероид-сберегающих схем лечения для минимизации рисков развития нежелательных эффектов терапии. Сокращается доза и продолжительность приема ГКС без потери эффективности, это достигается комбинацией с одним или несколькими неселективными, или таргетными цитостатическими препаратами.
Помимо применения стероид-сберегающих схем существенную роль играет и более рациональное использование наиболее агрессивных цитостатиков, в частности ЦФ. В большинстве случаев, за исключением АБМК-болезни (болезнь, ассоциированная с антителами к базальной мембране клубочка), ЦФ рекомендуют вводить внутривенно в фиксированной дозе или в дозе, скорректированной по массе тела, возрасту и СКФ. Это позволяет добиться снижения риска нежелательных явлений (инфекций, поражения слизистой мочевых путей, миелосупрессии) путем уменьшения кумулятивной дозы препарата.
— Расскажите о терапии биологическими препаратами и нефропротекции.
— Из таргетных препаратах активно применяются ритуксимаб и белимумаб. Интерес представляют перспективные «малые» молекулы, которые открывают новые возможности в лечении аутоиммунных заболеваний с поражением почек, например ингибитор кальцинейрина нового поколения воклоспорин, который продемонстрировал высокую эффективность в составе мультитаргетной терапии пролиферативного волчаночного нефрита (ВН).
Отдельным направлением является применение комплемент-блокирующей терапии. Наиболее известным и широко применяемым препаратом из этой группы является антагонист С5а-компонента комплемента — экулизумаб. В современную клиническую практику лечения АНЦА-ассоциированного васкулита активно входит антагонист рецепторов С5а — авакопан.
Если говорить о нефропротекции, то блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы по-прежнему широко применяют с антипротеинурической и нефропротективной целями при большинстве гломерулярных заболеваний.
Из относительно нового в лечении гломерунефрита: был показан антипротеинурический эффект ингибиторов натрийглюкозного котранспортера 2-го типа у пациентов не только с СД 2-го типа, но и недиабетическими заболеваниями почек.
Повышение эффективности нефропротективной терапии в будущем может быть связано с внедрением в практику антагонистов эндотелина. Опубликованные в 2023 г. результаты рандомизированного исследования PROTECT продемонстрировали более значимый эффект монотерапии комбинированным антагонистом рецепторов эндотелина и ангиотензина спарсентана по сравнению с монотерапией ирбесартаном в отношении снижения протеинурии у пациентов с IgA-нефропатией. Годом ранее опубликованы результаты контролируемых исследований II фазы, показавшие возможный эффект высокоселективного антагониста рецепторов эндотелина зиботентана в улучшении СКФ у пациентов с поражением почек, ассоциированным с системной склеродермией.
Давайте не будем забывать о немедикаментозном лечении. Большинство современных рекомендаций по ведéнию пациентов с гломерулярными АИЗ уделяют существенное внимание отказу от курения, оптимизации диеты и физической активности, поддержанию целевых значений артериального давления, профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. В конечном счете это влияет не только на почечный, но и на общий прогноз и качество жизни пациентов.
Спасибо за то, что поделились с нами этой интересной информацией!