Гидронефроз (стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента) — стойкое прогрессивно нарастающее расширение чашечно-лоханочной системы, сопровождающееся нарушением оттока мочи из почки в проксимальные отделы мочеточника
Этиология и патогенез
По времени возникновения — врожденный или приобретенный
Первичный (врожденный) — развивается из-за аномалии верхних мочевых путей в зоне пиело-уретерального сегмента (ПУС)
Вторичный (приобретенный) — как следствие рубцовых изменений лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) или из-за различных заболеваний, приводящих к нарушению оттока мочи из почки
Причины:
Внутренняя причина — сужение просвета мочеточника в прилоханочном отделе за счет структурных изменений стенки мочеточника
Внешние причины — сужение внутреннего прослева ЛМС из-за сдавления снаружи
Приобретенный гидронефроз причины:
Рубцевание ЛМС
Злокачественные новообразования мочеточника
Рубцово-спаечный процесс после травмы/операции
Поствоспалительный периуретерит с рубцеванием ЛМС при нефролитиазе
Классификация
По Н.А. Лопаткину:
1-я стадия – начальный гидронефроз — пиелоэктазия без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки
2-я стадия – ранний гидронефроз — расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки
3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз — значительное расширение ЧЛС и существенное снижение почечной функции
Степени гидронефроза:
I степень – расширение почечной лоханки без расширения чашечек (пиелоэктазия)
II степень – расширение почечной лоханки и больших чашечек (пиелокаликоэктазия)
III степень – расширение лоханки, больших и малых чашечек, истончение паренхимы до 50% относительно нормы
IV степень – расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы более 50% относительно нормы
Диагностика
Критерии установления диагноза:
Периодически возникающая боль в животе или поясничной области на стороне поражения, тошнота, рвота, гематурия или признаки инфекции мочевыводящих путей
Расширение ЧЛС из-за сужения ЛМС
Лабораторная диагностика
КАК (смотрим на лейкоциты для исключения острого воспалительного или инфекционного процесса)
Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, альбумин, электролиты: калий, натрий, хлориды — для оценки функции почек)
Общий (клинический) анализ мочи (исключение инфекции мочеполовых путей)
При наличии у пациента нефростомы провести пробу Реберга (оценка фильтрационной функции почек)
Инструментальная диагностика УЗИ почек
Определить степень гидронефроза
Оценить толщину паренхимы почек
Оценка эвакуаторной функции, сократительной активности ЧЛС
Оценка степени нарушения оттока мочи по времени эвакуации контрастного вещества из почки
Спиральная компьютерная томография с контрастом
Оценка структурно-функционального состояния верхних мочевых путей
Оценка тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС
Выявление внешних причин
Сцинтиграфия почек
Определение секреторной и экскреторной функций почек
Оценка характера выведения радиофармацевтического средства
Сцинтиграфия почек с нагрузочными пробами
Детям с односторонним или двусторонним гидронефрозом средней и тяжелой степени тяжести, у которых исключен пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Пациентам с ухудшением степени ГН по данным УЗИ с целью дифференциации стеноза ЛМС от необструктивного гидронефроза
МРТ с нагрузочными пробами
Для получения более точной анатомической детализации пораженной почки, оценки функций почек
Ретроградная уретеропиелографии
Для визуализации ВМП со стороны поражения, с целью подтверждения диагноза
Для определения анатомического состояния ЛМС, точной локализации обструкции и протяженности зоны сужения мочеточника
Лечение
Хирургическое лечение
Цель:
Восстановить нормальный пассаж мочи
Сохранить функции почки
Профилактировать прогрессирование хронического пиелонефрита и атрофию почечной паренхимы
Методы
Золотой стандарт — ампутационная пиелопластика (операция Хайнса-Андерсона) — частичная резекция внепочечной части лоханки и резекция стриктуры лоханочного-мочеточникового сегмента, мобилизация мочеточника, его продольное рассечение и выполнение пиело-уретероанастомоза на катетере-стенте
При протяженных стриктурах в/3 мочеточника выполняют лоскутные пиелоплатики без натяжения — операция Кальпа-Де Вирда — выкраивают лоскут из расширенной лоханки в косом направлении спиралевидного лоскута (по Кальпу), осуществление разреза вниз на мочеточник на расстояние, равное длине лоскута, при этом задний край лоскута подшивают к латеральному краю мочеточника, аналогично сшивают передний край лоскута и почечную лоханку
Баллонная дилатация — эффективна при выявлении стеноза уретеропиелоанастомоза при условии выполнения ее в первые 2-3 месяца после первичной реконструктивной операции, когда нет грубой соединительной ткани в зоне сужения
Эндоскопическая баллонная дилатация высокого давления применяется для малоинвазивного лечения стеноза ЛМС у пациентов первых лет жизни (до 18 месяцев) для которых свойственна недостаточная сформированность тканевых структур лоханки и ЛМС
Нефрэктомия — при нефункционирующей почке или невозможности выполнения повторных реконструктивных операций — данная операция рассматривается только в случае сохранной функции контралатеральной почки
Описание
Гидронефроз (стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента) — стойкое прогрессивно нарастающее расширение чашечно-лоханочной системы, сопровождающееся нарушением оттока мочи из почки в проксимальные отделы мочеточника
Этиология и патогенез
По времени возникновения — врожденный или приобретенный
Первичный (врожденный) — развивается из-за аномалии верхних мочевых путей в зоне пиело-уретерального сегмента (ПУС)
Вторичный (приобретенный) — как следствие рубцовых изменений лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) или из-за различных заболеваний, приводящих к нарушению оттока мочи из почки
Причины:
Внутренняя причина — сужение просвета мочеточника в прилоханочном отделе за счет структурных изменений стенки мочеточника
Внешние причины — сужение внутреннего прослева ЛМС из-за сдавления снаружи
Приобретенный гидронефроз причины:
Рубцевание ЛМС
Злокачественные новообразования мочеточника
Рубцово-спаечный процесс после травмы/операции
Поствоспалительный периуретерит с рубцеванием ЛМС при нефролитиазе
Классификация
По Н.А. Лопаткину:
1-я стадия – начальный гидронефроз — пиелоэктазия без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки
2-я стадия – ранний гидронефроз — расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки
3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз — значительное расширение ЧЛС и существенное снижение почечной функции
Степени гидронефроза:
I степень – расширение почечной лоханки без расширения чашечек (пиелоэктазия)
II степень – расширение почечной лоханки и больших чашечек (пиелокаликоэктазия)
III степень – расширение лоханки, больших и малых чашечек, истончение паренхимы до 50% относительно нормы
IV степень – расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы более 50% относительно нормы
Диагностика
Критерии установления диагноза:
Периодически возникающая боль в животе или поясничной области на стороне поражения, тошнота, рвота, гематурия или признаки инфекции мочевыводящих путей
Расширение ЧЛС из-за сужения ЛМС
Лабораторная диагностика
КАК (смотрим на лейкоциты для исключения острого воспалительного или инфекционного процесса)
Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, альбумин, электролиты: калий, натрий, хлориды — для оценки функции почек)
Общий (клинический) анализ мочи (исключение инфекции мочеполовых путей)
При наличии у пациента нефростомы провести пробу Реберга (оценка фильтрационной функции почек)
Инструментальная диагностика УЗИ почек
Определить степень гидронефроза
Оценить толщину паренхимы почек
Оценка эвакуаторной функции, сократительной активности ЧЛС
Оценка степени нарушения оттока мочи по времени эвакуации контрастного вещества из почки
Спиральная компьютерная томография с контрастом
Оценка структурно-функционального состояния верхних мочевых путей
Оценка тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС
Выявление внешних причин
Сцинтиграфия почек
Определение секреторной и экскреторной функций почек
Оценка характера выведения радиофармацевтического средства
Сцинтиграфия почек с нагрузочными пробами
Детям с односторонним или двусторонним гидронефрозом средней и тяжелой степени тяжести, у которых исключен пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Пациентам с ухудшением степени ГН по данным УЗИ с целью дифференциации стеноза ЛМС от необструктивного гидронефроза
МРТ с нагрузочными пробами
Для получения более точной анатомической детализации пораженной почки, оценки функций почек
Ретроградная уретеропиелографии
Для визуализации ВМП со стороны поражения, с целью подтверждения диагноза
Для определения анатомического состояния ЛМС, точной локализации обструкции и протяженности зоны сужения мочеточника
Лечение
Хирургическое лечение
Цель:
Восстановить нормальный пассаж мочи
Сохранить функции почки
Профилактировать прогрессирование хронического пиелонефрита и атрофию почечной паренхимы
Методы
Золотой стандарт — ампутационная пиелопластика (операция Хайнса-Андерсона) — частичная резекция внепочечной части лоханки и резекция стриктуры лоханочного-мочеточникового сегмента, мобилизация мочеточника, его продольное рассечение и выполнение пиело-уретероанастомоза на катетере-стенте
При протяженных стриктурах в/3 мочеточника выполняют лоскутные пиелоплатики без натяжения — операция Кальпа-Де Вирда — выкраивают лоскут из расширенной лоханки в косом направлении спиралевидного лоскута (по Кальпу), осуществление разреза вниз на мочеточник на расстояние, равное длине лоскута, при этом задний край лоскута подшивают к латеральному краю мочеточника, аналогично сшивают передний край лоскута и почечную лоханку
Баллонная дилатация — эффективна при выявлении стеноза уретеропиелоанастомоза при условии выполнения ее в первые 2-3 месяца после первичной реконструктивной операции, когда нет грубой соединительной ткани в зоне сужения
Эндоскопическая баллонная дилатация высокого давления применяется для малоинвазивного лечения стеноза ЛМС у пациентов первых лет жизни (до 18 месяцев) для которых свойственна недостаточная сформированность тканевых структур лоханки и ЛМС
Нефрэктомия — при нефункционирующей почке или невозможности выполнения повторных реконструктивных операций — данная операция рассматривается только в случае сохранной функции контралатеральной почки
Описание
Стриктура уретры — сужение мочеиспускательного канала вследствие рубцового поражения стенки уретры
Болевой синдром в области таза и в нижней части живота
Боль с локализацией в области полового члена
Острая задержка мочи
Диагностика
Критерии установления заболевания или состояния: Подтвержденное ретроградной уретрографией и уретроскопией наличие сужения менее 16 СН или облитерации мочеиспускательного канала Наличие обструктивной кривой мочеиспускания при выполнении урофлоуметрии
Жалобы и анамнез
Затрудненное мочеиспускание
Мочеиспускание вялой струей мочи
Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря
Периодические задержки мочеиспускания
Подтекание мочи при физическом напряжении, кашле, ходьбе, после мочеиспускания
Повелительные позывы к мочеиспусканию, сопровождающееся подтеканием мочи;
Боли, дискомфорт до-, при- и после мочеиспускания
Лабораторная диагностика
Специфических лабораторных методов диагностики не существует
С целью дополнительной оценки состояния мочеполовой системы:
ОАМ
Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы
ОАК
Анализ крови биохимический общетерапевтический
Исследование уровня простатспецифического антигена общего в крови (пациенты с риском или наличием онкозаболевания)
Инструментальная диагностика
IPSS (международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы)
МИЭФ-5 (с целью оценки эректильной функции)
Урофлоуметрия
УЗИ почек, мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи
Ретроградная уретрография
Лечение
Хирургическое лечение
Бужирование уретры
Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ)
Резекция уретры с анастомозом «конец в конец»
Аугментационная уретропластика
Заместительная уретропластика
Перинеостомия
Описание
Стриктура уретры — сужение мочеиспускательного канала вследствие рубцового поражения стенки уретры
Болевой синдром в области таза и в нижней части живота
Боль с локализацией в области полового члена
Острая задержка мочи
Диагностика
Критерии установления заболевания или состояния: Подтвержденное ретроградной уретрографией и уретроскопией наличие сужения менее 16 СН или облитерации мочеиспускательного канала Наличие обструктивной кривой мочеиспускания при выполнении урофлоуметрии
Жалобы и анамнез
Затрудненное мочеиспускание
Мочеиспускание вялой струей мочи
Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря
Периодические задержки мочеиспускания
Подтекание мочи при физическом напряжении, кашле, ходьбе, после мочеиспускания
Повелительные позывы к мочеиспусканию, сопровождающееся подтеканием мочи;
Боли, дискомфорт до-, при- и после мочеиспускания
Лабораторная диагностика
Специфических лабораторных методов диагностики не существует
С целью дополнительной оценки состояния мочеполовой системы:
ОАМ
Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы
ОАК
Анализ крови биохимический общетерапевтический
Исследование уровня простатспецифического антигена общего в крови (пациенты с риском или наличием онкозаболевания)
Инструментальная диагностика
IPSS (международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы)
МИЭФ-5 (с целью оценки эректильной функции)
Урофлоуметрия
УЗИ почек, мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи
Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) способствует раннему выявлению рака предстательной железы. Его обязательно выполнять всем мужчинам с симптомами нижних мочевых путей (СНМП) при подозрении на доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГПЖ).
ПРИ дает возможность определить размеры, консистенцию и конфигурацию ПЖ, отметить ее болезненность, изменения семенных пузырьков и выявить признаки рака предстательной железы (РПЖ).
Во время ПРИ необходимо оценить тонус сфинктера прямой кишки и бульбо-кавернозный рефлекс, которые могут указать на наличие нейрогенных расстройств функции тазовых органов.
ПРИ способствует диагностике РПЖ, так как большинство случаев РПЖ расположены в периферической зоне ПЖ и могут быть обнаружены методом ПРИ, когда объем опухоли ≥ 0,2 мл. В 18% случаев РПЖ удается выявить только в ходе ПРИ.
12 июля 2024 Минздрав РФ разместил актуальную версию клинических рекомендаций. Читайте по ссылке