Лечение нарушений мочеиспускания у больных рассеянным склерозом

— Расстройства мочеиспускания являются одними из наиболее частых клинических проявлений РС и наблюдаются, по разным оценкам, у 50–90% больных, что значительно, более чем в 3 раза, превышает частоту подобных нарушений в общей популяции взрослых. Дисфункции мочевыводящих путей развиваются обычно через 6–8 лет после дебюта РС, но иногда (у 3–10% пациентов) могут быть и его первыми проявлениями. Особенностью РС по сравнению с другими заболеваниями ЦНС являются разнообразие и высокая вариабельность симптоматики, обусловленные вовлечением в процесс демиелинизации нейронов различных отделов головного и спинного мозга. В полной мере это положение справедливо и для развивающихся у больных РС нейрогенных дисфунций нижних мочевыводящих путей (НДНМП), проявляющихся различными расстройствами мочеиспускания. Тип дисфункции и характер их клинических проявлений определяются локализацией очагов демиелинизации в нервной системе. Наиболее характерными дисфункциями для РС являются детрузорная гиперактивность и детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД), часто сочетающиеся у одного пациента.

Детрузорная гиперактивность развивается вследствие снижения тормозящего влияния со стороны вышележащих отделов ЦНС на нейроны сакрального центра мочеиспускания. При уродинамическом исследовании она проявляется непроизвольными сокращениями детрузора, а клинически – симптомами гиперактивного мочевого пузыря (ГМП). К таковым относятся частые мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание и ургентное недержание мочи (НМ). Спинальные супрасакральные поражения вызывают нарушение координации между мочевым пузырем (МП) и наружным уретральным сфинктером. Такое состояние, обозначаемое термином ДСД, связано с отсутствием релаксации сфинктера во время сокращения детрузора. Это приводит к нарушению эвакуаторной функции МП и клинически выражается в ослаблении струи мочи, необходимости натуживаться при мочеиспускании, появлении чувства неполного опорожнения МП. Весьма характерным признаком ДСД у больных РС являются сложности с инициацией мочеиспускания – пациент должен какое-то время, иногда несколько минут и более, ждать выхода первых капель мочи при наличии позыва на мочеиспускание. Нарушение опорожнения МП может быть связано также с гипоактивностью или аконтрактильностью детрузора, но эти нарушения у больных РС относительно редки.

— Задачами лечебных мероприятий у больных с НДНМП независимо от вызвавших их неврологических заболеваний являются снижение риска развития осложнений – поражения почек, инфекции мочевыводящих путей, камнеобразования, а также улучшение качества жизни за счет восстановления оттока мочи из МП, удержания мочи и устранение других симптомов нарушенного мочеиспускания. Для их достижения рекомендуется тщательный клинический мониторинг состояния больных для как можно более раннего начала лечения выявляемых урологических расстройств. Особенно тщательное наблюдение требуется больным РС со значением по расширенной шкале оценки степени инвалидизации (Expanded Disability Status Scale) >5 баллов, которое рассматривают как фактор риска поражения верхних мочевыводящих путей.

Лечение нарушений мочеиспускания у пациентов с РС требует согласованного междисциплинарного подхода с привлечением не только урологов, но и неврологов, реабилитологов, а при необходимости и врачей других специальностей. При выборе тактики лечения больных следует учитывать не только урологические показатели, но и фазу основного заболевания, подвижность пациента, сохранность мелкой моторики верхних конечностей, наличие социальной поддержки и коморбидный фон . Так как РС является прогрессирующим заболеванием с изменчивой клинической картиной, больные с нарушенным мочеиспусканием должны находиться под постоянным наблюдением у уролога для возможной коррекции терапии.

Поскольку основными типами НДНМП у больных РС являются детрузорная гиперактивность и ДСД, представляется целесообразным подробно остановиться на лечении каждого из этих состояний.

— Медикаментозная терапия детрузорной гиперактивности относится к 1-й линии лечения. В ее основе лежит назначение лекарственных средств, обладающих антихолинергическим эффектом. Известно, что сокращения детрузора опосредуются М-холинорецепторами, а назначение антимускариновых препаратов препятствует их активации нейромедиатором ацетилхолином, приводя к снижению сократительной активности и повышению функциональной емкости МП. У пациентов с детрузорной гиперактивностью антихолинергические препараты способствуют как клиническому улучшению, так и нормализации уродинамических показателей. Эффективность М-холиноблокаторов, применяемых для лечения детрузорной гиперактивности у больных РС – солифенацина, оксибутинина, фезотеродина, толтеродина, троспия хлорида, – подтверждена результатами множества клинических исследований. Побочные эффекты антихолинергической терапии, самым частым из которых является сухость во рту, возникают у 35–50% пациентов, а примерно 10% больных прекращают из-за них лечение.

Для больных РС особенное значение имеет способность большинства М-холиноблокаторов проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать побочные действия со стороны ЦНС, в частности когнитивные и эмоциональные нарушения. В этой связи необходимо тщательно отслеживать антихолинергическую нагрузку проводимого лечения.

Другим важным аспектом применения М-холиноблокаторов является чрезмерное снижение сократительной активности детрузора, что может приводить к ухудшению эвакуаторной функции МП и повышению объема остаточной мочи. Это особенно важно для пациентов с РС, поскольку у значительного числа из них детрузорная гиперактивность сочетается с ДСД, которая сама по себе ухудшает отток мочи из МП. В этой связи при назначении М-холиноблокаторов необходимо контролировать объем остаточной мочи, а само лечение рекомендуется начинать с низких доз М-холиноблокаторов с последующим их увеличением при удовлетворительной переносимости терапии.

В ряде исследований при лечении детрузорной гиперактивности у больных РС показана эффективность лекарственных препаратов других групп, но из-за недостаточности доказательной базы не вошедших в соответствующие клинические рекомендации. Так, положительные результаты получены при назначении β₃-адреномиметиков, десмопрессина, особенно при наличии выраженной ноктурии, а также комбинации β₃-адреномиметика и десмопрессина. Весьма перспективными представляются также результаты применения у данной категории больных отечественного биорегуляторного пептидного препарата, полученного из ткани МП животных.

— К немедикаментозному консервативному лечению относятся поведенческая терапия (коррекция питьевого режима, в частности, смещение основного объема потребляемой жидкости на первую половину дня при выраженной ноктурии; ограничение потребления продуктов и, по возможности, медикаментов, обладающих мочегонным эффектом) и тренировка мышц тазового дна (ТМТД). Немедикаментозную терапию обычно сочетают с фармакотерапией или нейромодуляцией. Эффект ТМТД обусловлен торможением активности детрузора во время сокращения тазовых мышц. Данные метаанализа, подготовленного V. Sapouna и соавт. (2023 г.), в котором проанализированы результаты 19 исследований, свидетельствуют о достаточно высокой эффективности ТМТД у больных РС с нарушениями мочеиспускания – указывается на уменьшение тяжести НМ и повышение качества жизни пациентов. Этот метод лечения обладает рядом преимуществ – доступностью, неинвазивностью и отсутствием противопоказаний, в то же время не все пациенты с РС способны произвольно сокращать тазовые мышцы и корректно выполнять эти упражнения. В таких случаях возможно проведение тренировок с применением метода биологической обратной связи.

Ботулинотерапия успешно применяется у больных РС для лечения спастичности, приводя к снижению мышечного тонуса и благоприятному влиянию на активную и пассивную функции конечностей. Также ботулинотерапия оказалась высокоэффективным методом лечения детрузорной гиперактивности. Данный метод относится к 2-й линии лечения и используется при неэффективности, плохой переносимости или наличии противопоказаний к антихолинергической терапии.

Ботулинотерапия, несмотря на наличие в своем составе слова «терапия», является малоинвазивным хирургическим методом лечения. Во время ее проведения выполняются инъекции в мышечный слой стенки МП ботулиническим токсином типа А (ботулотоксином типа А – БТ-А). Последний представляет собой нейротоксин белковой природы, вырабатываемый анаэробными бактериями Clostridium botulinum. В урологии используют два варианта БТ-А, которые известны под непатентованными международными названиями онаботулотоксин (онаБТ-А) и абоботулотоксин (абоБТ-А). Они различаются главным образом белками, окружающими активную субстанцию, – собственно сам нейротоксин. Как онаБТ-А, так и абоБТ-А используют для лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности.

К настоящему времени накоплен большой опыт применения внутрипузырной ботулинотерапии у больных РС. Она внедрена в широкую клиническую практику и во многих странах стала фактически рутинным методом лечения. Так, по данным французского общенационального популяционного ретроспективного исследования, в этой стране с 2014 по 2020 г. внутрипузырные инъекции БТ по поводу детрузорной гиперактивности выполнены 2912 пациентам с РС, причем каждому больному в среднем проводили 4,7 курса ботулинотерапии с интервалом 5–8 мес. Отмечено, что при повторных инъекциях эффект лечения не уменьшается, а частота побочных эффектов не увеличивается. В то же время при большей продолжительности РС эффективность ботулинотерапии оказывается меньшей, что, по-видимому, связано со снижением растяжимости стенки МП из-за ее склерозирования. Важным аспектом при проведении ботулинотерапии является обязательное обучение пациентов выполнению самокатетеризации, поскольку после внутрипузырных инъекций БТ повышается риск ухудшения эвакуаторной функции МП вплоть до развития острой задержки мочи.

— Нейромодуляция согласно определению Международного общества нейромодуляции – высокотехнологичный метод лечения, заключающийся в использовании имплантируемых и неимплантируемых электрических или химических устройств для повышения качества жизни и функционирования человека. У больных РС нейромодуляция наряду с ботулинотерапией относится ко 2-й линии лечения детрузорной гиперактивности. Выделяют тибиальную, сакральную и транскраниальную нейромодуляцию.

Тибиальная нейромодуляция заключается в электростимуляции n. tibialis posterior с помощью поверхностных (накожных) или игольчатых электродов. Данный метод достаточно хорошо изучен, в том числе и при лечении детрузорной гиперактивности вследствие РС. Механизм лечебного действия при стимуляции тибиального нерва заключается в активации афферентных ветвей соматических нервов, проходящих через спинномозговые корешки L_IV–S_III, что ингибирует инициирующие непроизвольную активность детрузора спинальные мотонейроны. В ряде исследований проведено прямое сравнение эффективности тибиальной нейромодуляции и антихолинергической терапии при нейрогенной детрузорной гиперактивности у больных РС. Полученные результаты оказались противоречивыми. Одни авторы указали на сопоставимость эффектов нейромодуляции и антимускариновых препаратов, другие же свидетельствовали о все же большем эффекте М-холиноблокаторов. При интерпретации результатов исследования эффективности тибиальной нейромодуляции необходимо иметь в виду отсутствие стандартизированных методик ее проведения. В одних исследованиях процедуры проводили ежедневно, а в других – 1 или 2 раза в неделю, также различались длительность самих процедур (чаще всего 20–30 мин) и общая продолжительность курса лечения (6–12 нед).

В опубликованных в последние годы метаанализах подтверждена эффективность у пациентов с РС как транскутанной, так и перкутанной тибиальной нейромодуляции, что проявляется снижением выраженности НМ и других симптомов ГМП. При этом подчеркнуто, что из-за высокой гетерогенности исследований эти результаты следует интерпретировать с осторожностью и требуются дополнительные высококачественные контролируемые исследования и стандартизация методики проведения процедур.

Сакральная нейромодуляция (электростимуляция) подразумевает имплантацию постоянного нейростимулятора с проведением электрода к корешкам спинного мозга на уровне сакрального центра мочеиспускания. Механизм лечебного эффекта аналогичен таковому при тибиальной нейромодуляции. Эффективность сакральной нейромодуляции достаточно высока – положительная динамика клинической симптоматики достигается у 80–90% больных с детрузорной гиперактивностью. M. Averbeck и соавт. (2020 г.) отмечают, что кандидатами для проведения сакральной нейромодуляции должны быть пациенты со стабильным течением РС, которым не требуется частое выполнение магнитно-резонансной томографии, и, наоборот, для больных с прогрессирующе-рецидивирующей формой РС сакральная нейромодуляция не рекомендуется.

Транскраниальная нейромодуляция является неинвазивным методом лечения, во время которого происходит электромагнитное воздействие на головной мозг, в том числе на корковые и подкорковые центры мочеиспускания. В ряде исследований получены данные, что транскраниальная нейромодуляция снижает выраженность расстройств мочеиспускания у больных РС. Для внедрения данного метода в практическую медицину требуются стандартизация методики и подтверждение его эффективности в высококачественных клинических исследованиях.

— Нейромодуляция согласно определению Международного общества нейромодуляции – высокотехнологичный метод лечения, заключающийся в использовании имплантируемых и неимплантируемых электрических или химических устройств для повышения качества жизни и функционирования человека. У больных РС нейромодуляция наряду с ботулинотерапией относится ко 2-й линии лечения детрузорной гиперактивности. Выделяют тибиальную, сакральную и транскраниальную нейромодуляцию.

Тибиальная нейромодуляция заключается в электростимуляции n. tibialis posterior с помощью поверхностных (накожных) или игольчатых электродов. Данный метод достаточно хорошо изучен, в том числе и при лечении детрузорной гиперактивности вследствие РС. Механизм лечебного действия при стимуляции тибиального нерва заключается в активации афферентных ветвей соматических нервов, проходящих через спинномозговые корешки L_IV–S_III, что ингибирует инициирующие непроизвольную активность детрузора спинальные мотонейроны. В ряде исследований проведено прямое сравнение эффективности тибиальной нейромодуляции и антихолинергической терапии при нейрогенной детрузорной гиперактивности у больных РС. Полученные результаты оказались противоречивыми. Одни авторы указали на сопоставимость эффектов нейромодуляции и антимускариновых препаратов, другие же свидетельствовали о все же большем эффекте М-холиноблокаторов. При интерпретации результатов исследования эффективности тибиальной нейромодуляции необходимо иметь в виду отсутствие стандартизированных методик ее проведения. В одних исследованиях процедуры проводили ежедневно, а в других – 1 или 2 раза в неделю, также различались длительность самих процедур (чаще всего 20–30 мин) и общая продолжительность курса лечения (6–12 нед).

В опубликованных в последние годы метаанализах подтверждена эффективность у пациентов с РС как транскутанной, так и перкутанной тибиальной нейромодуляции, что проявляется снижением выраженности НМ и других симптомов ГМП. При этом подчеркнуто, что из-за высокой гетерогенности исследований эти результаты следует интерпретировать с осторожностью и требуются дополнительные высококачественные контролируемые исследования и стандартизация методики проведения процедур.

Сакральная нейромодуляция (электростимуляция) подразумевает имплантацию постоянного нейростимулятора с проведением электрода к корешкам спинного мозга на уровне сакрального центра мочеиспускания. Механизм лечебного эффекта аналогичен таковому при тибиальной нейромодуляции. Эффективность сакральной нейромодуляции достаточно высока – положительная динамика клинической симптоматики достигается у 80–90% больных с детрузорной гиперактивностью. M. Averbeck и соавт. (2020 г.) отмечают, что кандидатами для проведения сакральной нейромодуляции должны быть пациенты со стабильным течением РС, которым не требуется частое выполнение магнитно-резонансной томографии, и, наоборот, для больных с прогрессирующе-рецидивирующей формой РС сакральная нейромодуляция не рекомендуется.

Транскраниальная нейромодуляция является неинвазивным методом лечения, во время которого происходит электромагнитное воздействие на головной мозг, в том числе на корковые и подкорковые центры мочеиспускания. В ряде исследований получены данные, что транскраниальная нейромодуляция снижает выраженность расстройств мочеиспускания у больных РС. Для внедрения данного метода в практическую медицину требуются стандартизация методики и подтверждение его эффективности в высококачественных клинических исследованиях.