Описание
Гидронефроз (стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента) — стойкое прогрессивно нарастающее расширение чашечно-лоханочной системы, сопровождающееся нарушением оттока мочи из почки в проксимальные отделы мочеточника.
Этиология и патогенез
По времени возникновения: врожденный или приобретенный
Первичный (врожденный): развивается из-за аномалии верхних мочевых путей в зоне пиело-уретерального сегмента (ПУС)
Вторичный (приобретенный): как следствие рубцовых изменений лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) или из-за различных заболеваний, приводящих к нарушению оттока мочи из почки
Причины:
- Внутренняя причина: сужение просвета мочеточника в прилоханочном отделе за счет структурных изменений стенки мочеточника
- Внешние причины: сужение внутреннего просвета ЛМС из-за сдавления снаружи
Приобретенный гидронефроз причины:
- Рубцевание ЛМС
- Злокачественные новообразования мочеточника
- Рубцово-спаечный процесс после травмы/операции
- Поствоспалительный периуретерит с рубцеванием ЛМС при нефролитиазе
Классификация
По Н.А. Лопаткину:
- 1-я стадия – начальный гидронефроз — пиелоэктазия без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки
- 2-я стадия – ранний гидронефроз — расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки
- 3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз — значительное расширение ЧЛС и существенное снижение почечной функции
Степени гидронефроза:
- I степень – расширение почечной лоханки без расширения чашечек (пиелоэктазия)
- II степень – расширение почечной лоханки и больших чашечек (пиелокаликоэктазия)
- III степень – расширение лоханки, больших и малых чашечек, истончение паренхимы до 50% относительно нормы
- IV степень – расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы более 50% относительно нормы
Диагностика
Критерии установления диагноза:
- Периодически возникающая боль в животе или поясничной области на стороне поражения, тошнота, рвота, гематурия или признаки инфекции мочевыводящих путей
- Расширение ЧЛС из-за сужения ЛМС
Лабораторная диагностика:
- КАК (смотрим на лейкоциты для исключения острого воспалительного или инфекционного процесса)
- Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, альбумин, электролиты: калий, натрий, хлориды — для оценки функции почек)
- Общий (клинический) анализ мочи (исключение инфекции мочеполовых путей)
- При наличии у пациента нефростомы провести пробу Реберга (оценка фильтрационной функции почек)
Инструментальная диагностика:
- УЗИ почек: Определить степень гидронефроза, Оценить толщину паренхимы почек, Оценка эвакуаторной функции, сократительной активности ЧЛС, Оценка степени обструкции и нарушения уродинамики
- Дуплексное сканирование артерий почек — оценка кровоснабжения, выявление добавочных сосудов.
- Внутривенная урография: Оценка структурно-функционального состояния ВМП, Оценка размеров чашечно-лоханочной системы, Оценка степени нарушения оттока мочи по времени эвакуации контрастного вещества из почки
- Спиральная компьютерная томография с контрастом: Оценка структурно-функционального состояния верхних мочевых путей, Оценка тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, Выявление внешних причин
- Сцинтиграфия почек: Определение секреторной и экскреторной функций почек, Оценка характера выведения радиофармацевтического средства
- Сцинтиграфия почек с нагрузочными пробами: Детям с односторонним или двусторонним гидронефрозом средней и тяжелой степени тяжести, у которых исключен пузырно-мочеточниковый рефлюкс, Пациентам с ухудшением степени ГН по данным УЗИ с целью дифференциации стеноза ЛМС от необструктивного гидронефроза
- МРТ с нагрузочными пробами: Для получения более точной анатомической детализации пораженной почки, оценки функций почек
- Ретроградная уретеропиелографии: Для визуализации ВМП со стороны поражения, с целью подтверждения диагноза, Для определения анатомического состояния ЛМС, точной локализации обструкции и протяженности зоны сужения мочеточника
Лечение
Хирургическое лечение:
Цель:
- Восстановить нормальный пассаж мочи
- Сохранить функции почки
- Профилактировать прогрессирование хронического пиелонефрита и атрофию почечной паренхимы
Методы:
- Золотой стандарт — ампутационная пиелопластика (операция Хайнса-Андерсона) — частичная резекция внепочечной части лоханки и резекция стриктуры лоханочного-мочеточникового сегмента, мобилизация мочеточника, его продольное рассечение и выполнение пиело-уретероанастомоза на катетере-стенте
- При протяженных стриктурах в/3 мочеточника выполняют лоскутные пиелоплатики без натяжения — операция Кальпа-Де Вирда — выкраивают лоскут из расширенной лоханки в косом направлении спиралевидного лоскута (по Кальпу), осуществление разреза вниз на мочеточник на расстояние, равное длине лоскута, при этом задний край лоскута подшивают к латеральному краю мочеточника, аналогично сшивают передний край лоскута и почечную лоханку
- Баллонная дилатация — эффективна при выявлении стеноза уретеропиелоанастомоза при условии выполнения ее в первые 2-3 месяца после первичной реконструктивной операции, когда нет грубой соединительной ткани в зоне сужения
- Эндоскопическая баллонная дилатация высокого давления применяется для малоинвазивного лечения стеноза ЛМС у пациентов первых лет жизни (до 18 месяцев) для которых свойственна недостаточная сформированность тканевых структур лоханки и ЛМС
- Нефрэктомия — при нефункционирующей почке или невозможности выполнения повторных реконструктивных операций — данная операция рассматривается только в случае сохранной функции контралатеральной почки
Узнавайте о выходе свежих новостей раньше остальных