Определение
Острый бронхит (ОБ) – остро или подостро возникшее воспаление нижних отделов дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является продуктивный кашель (чаще продуктивный), продолжающийся не более 2 недель (возможно до 4-х недель) в сочетании с характерными признаками инфекции нижних отделов респираторного тракта (хрипы, дискомфорт в грудной клетке, одышка) без возможности их альтернативного объяснения в рамках острого или хронического процесса.
Этиология и факторы риска
В подавляющем числе случаев этиологическими агентами ОБ у взрослых являются респираторные вирусы. Спектр возбудителей представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторно-синцитиальным вирусом, человеческим метапневмовирусом, реже заболевание обусловлено коронавирусной (исключая вирус SARS-CoV- 2), аденовирусной и риновирусной инфекцией.
В среднем у 30% пациентов с ОБ диагностируется сочетанная инфекция, обусловленная более чем одним возбудителем. Наиболее часто сочетанная инфекция при ОБ отмечается при гриппе и риновирусной инфекции, при которых дополнительным этиологическим фактором могут выступать другие респираторные вирусы (парагрипп, аденовирус и др.).
Бактериальная этиология ОБ наблюдается значительно реже, не более чем у 10-15% пациентов. Бактериальными возбудителями ОБ являются чаще Mycoplasma и Chlamydophila pneumoniae, в редких случаях Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Сочетанная вирусно-бактериальная инфекция встречается редко.
Инфекционные агенты и неинфекционные триггеры развития ОБ
|
Вирусы |
Вирусы гриппа, аденовирус, коронавирусы, коксакивирус, энтеровирус, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус |
|
Бактерии |
Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Branhamella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis |
|
Неинфекционные причины |
Аэрополлютанты, вулканическое загрязнение воздуха, аммиак, табак, металлические микроэлементы и др. |
Факторы риска развития ОБ
- Переохлаждение
- Наличие очагов хронической инфекции в ротоглотке
- Пожилой или детский возраст
- Различные иммунодефицитные состояния
- Курение
- Рефлюкс-эзофагит
- Алкоголизм
- Проживание в районах с повышенным загрязнением окружающей среды, контакт с ингаляционными химическими агентами (пары аммиака, серы и пр.)
Классификация
В зависимости от этиологического фактора выделяют:
- Острый бронхит инфекционного происхождения (вирусный, бактериальный, вызванный вирусно-бактериальной ассоциацией)
- Острый бронхит, обусловленный ингаляционным воздействием химических или физических факторов.
Клиническая картина
- Кашель, как правило, продуктивный с отделением небольшого количества слизистой, а иногда и гнойной мокроты. В ряде случаев кашель приобретает надсадный мучительный характер
- Дискомфорт в грудной клетке
- При аускультации выслушивается дыхание с удлиненным выдохом, диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы
- В тяжелых случаях пациента беспокоит одышка
- Повышение температуры тела (как правило, до субфебрильных значений)
- Головная боль
- Общая слабость и пр.
Клинические особенности в соответствии с этиологией ОБ:
- Риновирус – заложенность носа, ринорея, нарушение носового дыхания, гиперемия ротоглотки
- Вирус парагриппа – осиплость голоса
- Аденовирусная инфекция характерно развитие конъюнктивита
- Mycoplasma pneumoniae – чаще у молодых пациентов (16-40 лет), фарингит, потливость и длительным постоянным кашлем (более 4х недель)
- Хламидийная инфекция (C. pneumoniae) у взрослых выявляется менее чем в 5%, сочетание симптомов бронхита, фарингита и ларингита
- Возбудители коклюша и паракоклюша (Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis) в среднем у 10% взрослых с кашлем продолжительностью более 2 недель. Основной симптом – «лающий» кашель
Диагностика
Лабораторная:
- Общий (клинический) анализ крови развернутый
- С-реактивный белок (СРБ) в сыворотке крови рекомендуется оценивать при дифференциальной диагностике с пневмонией и для определения показаний к антибактериальной терапии
- Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа A и на вирус гриппа B при наличии соответствующих симптомов или во время эпидемии гриппа
Инструментальная:
Рентгенография органов грудной клетки показана амбулаторным больным с жалобами на остро возникший кашель с целью исключения пневмонии при выявлении увеличения частоты сердечных сокращений более 100 в минуту, одышки более 24 в минуту, или температуры тела >380С, либо выслушивание влажных хрипов на стороне поражения при аускультации
Функцию внешнего дыхания рекомендуется оценивать для выявления обструктивных нарушений легочной вентиляции:
- у пациентов с ОБ при сохранении симптомов более 14 дней
- для исключении активной вирусной и/или бактериальной инфекций
- у пациентов с жалобами на одышку, ощущения «хрипов в грудной клетке»
- в случае аускультативных данных, указывающих на бронхообструктивный синдромом, с целью дифференциальной диагностики.
Лечение
Общие рекомендации
- Изоляция пациента
- Соблюдение масочного режима
- Домашний режим в течение острого периода болезни
- Индивидуальные и одноразовые средства по уход
- Гигиеническая обработка слизистых полости рта и носа
Медикаментозное:
- Противовирусные препараты прямого действия рекомендованы пациентам с симптомами гриппа, имеющих факторы риска (дети раннего возраста, пожилой возраст, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и др.)
- В случае COVID-19 тактика ведения больного определяется в соответствии с действующими временными методическими рекомендациями
- Применение муколитических препаратов возможно при наличии продуктивного кашля для разжижения и улучшения отхождения мокроты.
- Применение селективных бета 2-адреномиметиков рекомендовано только у пациентов с ОБ и длительным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности в случае неэффективности предшествующей муколитической или противокашлевой терапии. В этих случаях рекомендуются ингаляции одного из препаратов:
- Сальбутамол 100 мкг/доза в форме дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) 2-4 дозы (200-400 мкг) 3 раза в сутки,
- Ипратропия бромид+Фенотерол 20/50 мкг/доза в форме ДАИ 1-2 дозы 3 раза в день
- Ипратропия бромид 20 мкг/доза в форме ДАИ 2 дозы (40 мкг) 4 раза в сутки
- Не рекомендовано применение противокашлевых препаратов и средств для лечения простудных заболеваний при ОБ, сопровождающемся продуктивным кашлем.
- Нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики и антипиретики рекомендованы пациентам с гипертермией выше 380С, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью.
NB! Применение ингаляционных кортикостероиды у пациентов с ОБ не
(показания к АБТ можно сделать новым разделом)
Показания к назначению антибактериальных препаратов системного действия при установленном диагнозе «Острый бронхит»:
Кашель с гнойной мокротой (грязно-желто-зеленой) в сочетании с выраженной интоксикацией (снижение аппетита, недомогание, слабость при отсутствии другой диагностической альтернативы) при:
- числе лейкоцитов> 12,0×109/л (и/или нейтрофилов> 5,5×109/л), палочкоядерных >10%, в анализе периферической крови и/или,
- СРБ > 50 мг/л
В случае наличия перечисленных критериев назначается амоксициллин (3 г/сутки в течении 5-7 дней).
Показания к антибактериальной терапии препаратами системного действия у больных старшего возраста с острым бронхитом
|
Кашель с гнойной мокротой у больного > 80 лет + ≥ 1 из следующих «условий» |
1. Госпитализация в течение предыдущих 12 мес. 2. Прием системных ГКС или другой иммунодепрессивной терапии 3. ВИЧ/СПИД 4. Сахарный диабет I и II типа 5. Застойная сердечная недостаточность |
|
При наличии кашля с гнойной мокротой у больного > 65 лет + ≥ 2 из следующих «условий |
В этих случаях целесообразно назначение: амоксициллин+клавулановая кислота 875-125 мг/12 часов в течение 7-10-дней в начале приема пищи или цефдиторен (200 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней), или цефподоксим (200 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней).
При подтвержденной лабораторной диагностикой ОБ, вызванного M. pneumoniae или C. pneumoniae, целесообразно (при наличии критериев к назначению антибактериальных препаратов системного действия) назначение препарата из группы макролидов (кларитромицин, азитромицин) или доксициклина. Азитромицин назначается в дозе 500 мг 1 раз в сутки 3 суток, кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, доксициклин по 100 мг 2 раза в день в течение 5-10 суток.