265 дней с новыми рекомендациями по артериальной гипертензии: серые зоны и зоны контроля

Оксана Петровна представила результаты масштабной акции измерения АД 2025 года, в рамках которой были проанализированы данные около 8000 пациентов с АГ из 20 городов России [4].

Исследование проводилось в условиях поликлинического приёма. Каждому пациенту трижды измеряли АД и пульс, а также предлагали заполнить опросник о поведенческих факторах риска, приверженности терапии, навыках самоконтроля и наличии сопутствующих заболеваний.

Исследование охватывало широкий возрастной диапазон пациентов — от 18 до 96 лет (медиана 62 года) и включало 42,3% мужчин и 57,7% женщин. Более 74% пациентов получали АГТ, для сравнения — в популяционном исследовании ЭССЕ РФЗ 2020–2022 годов это значение составляло 64% [3]. Однако по-прежнему достижение целевых значений АД остаётся неудовлетворительным:

• АД <140/90 мм рт. ст. наблюдалось у 62,6% пациентов,

• АД <130/80 мм рт. ст. — у 25,8% пациентов [4].

Среди факторов, способствующих достижению контроля АД, можно выделить: женский пол, обсуждение с врачом необходимости соблюдения рекомендаций и приём статинов. Напротив, наличие сахарного диабета, ожирения, пожилой возраст и большое количество назначенных препаратов снижали вероятность достижения целевого уровня (ЦУ) АД [4].

Особое внимание лектор уделила проблеме низкой приверженности терапии. Более половины опрошенных 57,7% не используют системы напоминаний о приёме лекарств, а 39% принимают препараты «по необходимости». Пациенты нередко пропускают приём, особенно если схема лечения включает несколько таблеток.

По данным, представленным Оксаной Петровной, наблюдается отчётливая динамика в структуре АГТ. Если в исследовании ЭССЕ-РФ3 (2020–2022 гг.) монотерапию получали 53,1% пациентов, то в ходе акций скрининга 2023 и 2025 годов этот показатель снизился до 27,5 и 20,9% соответственно. Одновременно увеличилась доля двойной терапии — с 33,1 до 36,8% и особенно тройной — с 13,9 до 27,7% [3], [4].

При этом доля фиксированных комбинаций (ФК) выросла до 34,5% в акции скрининга 2025 года по сравнению с данными ЭССЕ-РФ3 (10,3%) [3], [4].

Оксана Петровна подчеркнула, что ключевым направлением улучшения контроля АД становится использование ФК. Это позволяет решить две задачи — повысить приверженность и способствовать повышению эффективности лечения.

Лектор также отметила, что активное взаимодействие врача с пациентом демонстрирует наибольшее влияние на достижение ЦУ АД (63,1% против 58,3% при отсутствии коммуникации) [4].

Оксана Петровна резюмировала, что результаты акции измерения АД 2025 демонстрируют повышение охвата АГТ и интерес к современным стратегиям контроля АД. Перспективными направлениями дальнейшего улучшения ситуации лектор назвала расширение использования ФК и активное разъяснение врачом пациенту необходимости регулярного приёма АГТ [4].

В начале выступления Симон Теймуразович обозначил, что уровень АД свыше 150 мм рт. ст. сопряжён с увеличением риска сердечно-сосудистых (СС) осложнений и общей смертности на 21%. Он подчеркнул, что отсрочка инициации или интенсификации терапии на 1,4 месяца приводит к росту частоты СС-событий и смертности на 12% [12].

Своевременное достижение ЦУ АД имеет выраженный протективный эффект. Удержание ЦУ АД в течение 3 месяцев ассоциируется со снижением частоты инфаркта миокарда и инсульта на 31%, СС-смертности — на 50%, госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности (ХСН) — на 54% [13].

Лектор отметил, что более позднее достижение ЦУ АД независимо связано с большей общей смертностью. Помимо прочего, интенсивная стратегия ведения пациентов с АГ обеспечивает более значимое снижение частоты СС-осложнений по сравнению с менее агрессивной терапией [9].

Учитывая эти данные, особое значение приобретает своевременное начало лечения и интенсификация терапии для достижения ЦУ АД, поскольку от этого напрямую зависит прогноз. Лектор добавил, что в своей практике предпочитает начинать АГТ с ФК — это позволяет сократить число визитов и повысить удовлетворённость пациентов лечением.

Далее докладчик подробно остановился на результатах многоцентрового российского наблюдательного исследования ТРИПТИХ, в котором оценивалась эффективность, переносимость и приверженность терапии препаратом Трипликсам — ФК амлодипина/индапамида/периндоприла [34].

В исследование было включено 396 пациентов, из которых 380 завершили наблюдение в соответствии с протоколом. Все участники имели неконтролируемую АГ. Наблюдение продолжалось 12 недель. Цель исследования: описать антигипертензивную эффективность тройной ФК амлодипина, индапамида и периндоприла (препарата ТРИПЛИКСАМ) у амбулаторных пациентов с АГ, не получающих других сопутствующих антигипертензивных препаратов (АГП) в течение 12 недель после начала применения ФК [2].

Первичной конечной точкой исследования было изменение уровня АД через 12 недель после инициации лечения. К окончанию наблюдения среднее снижение систолического АД (САД) составило 38,1 мм рт. ст., а диастолического АД (ДАД) — 19,0 мм рт. ст. (р<0,001) [2].

В качестве вторичных конечных точек оценивали долю пациентов, достигших ЦУ АД <140/90 и ≤130/80 мм рт. ст., а также приверженность терапии и качество жизни. Через 12 недель лечения ЦУ АД <140/90 мм рт. ст. удалось достичь 96,3% пациентов, ≤130/80 мм рт. ст. — 60,5%. Приверженность оставалась высокой: 99,2% участников принимали препарат ежедневно через 12 недель терапии. Кроме того, отмечено значимое улучшение качества жизни — средний балл вырос на 28% (р<0,001) [2].

В ходе исследования титрация дозы ФК потребовалась в 108 случаях (9,5%), преимущественно на первом визите (18,7%). На втором и третьем визитах доля таких случаев снизилась до 8,2 и 1,6% соответственно. Лектор отметил, что в большинстве ситуаций при достижении АД <140/90 мм рт. ст. врачи переставали стремиться к более строгому контролю (<130/80 мм рт. ст.).

В ходе исследования не потребовалась коррекция АГТ (прекращение приёма ФК, приводившее к замене на другие свободные и/или ФК; добавление других АГП) в течение 12 недель с момента инициации ФК амлодипин/индапамид/периндоприл (Трипликсам). Была показана «чистая» клиническая польза терапии.

Симон Теймуразович отметил, что терапия ФК амлодипин/индапамид/периндоприл отличалась хорошей переносимостью: лишь у 4 участников были зафиксированы нежелательные реакции, которые не потребовали отмены терапии [2].

Таким образом, результаты исследования ТРИПТИХ подтверждают, что тройная ФК, реализованная в препарате Трипликсам, представляет собой рациональное соотношение эффективности, переносимости и способствует поддержанию приверженности терапии.

Сергей Владимирович начал своё выступление с определения метаболического синдрома (МС) как хронического прогрессирующего состояния, сопровождающегося повышенным кардиометаболическим риском и мультиорганным поражением.

МС представляет собой кластер взаимосвязанных нарушений — ожирения, АГ, расстройств углеводного, липидного обмена, хронической болезни почек (ХБП) и неалкогольной жировой болезни печени. Развитие МС обусловлено сочетанием генетических факторов и влияния окружающей среды, в основе процесса лежат инсулинорезистентность и низкоинтенсивное неинфекционное воспаление.

Отдельный акцент лектор сделал на роли АГ, присутствующей на всех стадиях МС. Она характеризуется нарушением суточного профиля АД по типу non-dipper — отсутствие нормального ночного снижения АД [6].

Ключевым механизмом нарушения суточного профиля АД лектор назвал задержку натрия, ведущую к увеличению объёма циркулирующей крови, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпатической нервной системы. В результате формируются условия для утреннего подъёма АД, а также затрудняется достижение его стабильного контроля в течение суток [6], [7].

Спикер подчеркнул, что это определяет основные терапевтические цели при АГ: достижение ЦУ АД, восстановление нормального суточного ритма, обеспечение 24‑часового контроля АД.

К стратегическим задачам АГТ при МС относятся: замедление прогрессирования преддиабета и сахарного диабета 2‑го типа (СД2), профилактика и лечение ХСН и ХБП, гепатопротекция.

Решение этих задач возможно при назначении ФК, компоненты которых воздействуют на ключевые звенья патологического процесса. Одной из рациональных антигипертензивных комбинаций лектор назвал ФК периндоприл/индапамид. В исследованиях было показано, что терапия ФК периндоприл/индапамид превосходит по снижению систолического АД (САД) в сравнении с терапией лозартаном, эналаприлом, телмисартаном, рамиприлом в сочетании с гидрохлоротиазидом [9].

При МС важно, чтобы терапия сохраняла свою эффективность также при ожирении — частом компоненте МС. При приёме антигипертензивной комбинации периндоприл/индапамид (Нолипрел А Би‑форте) 70% пациентов, в том числе с избыточной массой тела / ожирением, достигли АД 132/80 мм рт. ст. в течение 3 месяцев терапии [10]. Post‑hoc‑анализ 4 исследований (FORTISSIMO, FORSAGE, ACES, PICASSO) пациентов с ожирением и СД2 подтвердил: степень ожирения и индекс массы тела не оказывают влияния на действие и результат терапии ФК [15].

В исследовании ДОКАЗАТЕЛЬСТВО было показано [19], что тройная ФК амлодипин/индапамид/периндоприл обеспечивала значимое снижение АД, вне зависимости от предшествующей терапии. Кроме того, тройная ФК демонстрирует эффективность в контроле АД, в том числе у пациентов с ожирением, через 6 месяцев терапии по сравнению со свободными комбинациями тех же компонентов [18].

Тройная ФК амлодипин/индапамид/периндоприл (Трипликсам) обеспечивает значительное снижение АД вне зависимости от предшествующей терапии. По аналогии с двойной комбинацией тройная схема не теряет эффективности снижения АД у пациентов с ожирением по сравнению с нефиксированными комбинациями [17].

Комбинация периндоприла и индапамида также обладает нефропротективным действием: в исследовании ADVANCE в популяции пациентов с СД2 она показала значимое снижение частоты почечных событий в сравнении с плацебо [11].

Лектор коснулся темы континуума — от АГ к ХСН, который прослеживается при МС. Характерными аспектами являются: повышенное пульсовое АД (ПАД), ночная гипертензия, солечувствительность, гиперволемия. С учётом сказанного логичным выбором препарата представляется сочетание блокатора РААС с диуретиком и антагонистом кальция. Эффективность индапамида в снижении риска ХСН на 36% была продемонстрирована в метаанализе 2023 года [18].

Поэтому применение ФК, таких как ФК индапамид/периндоприл (Нолипрел А/А Форте/А Би‑форте [35‑37]) и ФК амлодипин/индапамид/периндоприл (Трипликсам [33]) способствует достижению ЦУ АД, а также реализует долгосрочные терапевтические цели лечения АГ и МС.

Повышенное пульсовое давление (ПАД) — редко обсуждаемая, но клинически значимая проблема. ПАД отражает разницу между систолическим и диастолическим давлением, значения ≥60 мм рт. ст. считаются повышенными.

Этот показатель отражает артериальную жёсткость и служит независимым прогностическим маркёром поражения органов мишеней и неблагоприятных исходов. Повышение ПАД на каждые 10 мм рт. ст. увеличивает общую смертность на 16%, повышая риск инсульта, инфаркта миокарда, фибрилляции предсердий и ХБП [21].

Далее лектор остановилась на ещё одном важном факторе, связанном с повышением ПАД — изолированной систолической АГ (ИСАГ), при которой отмечается повышение САД ≥140 мм рт. ст. при ДАД <90 мм рт. ст. Оксана Петровна отметила, что распространённость этого состояния нередко недооценивается: ИСАГ выявляется у 54% пациентов в возрасте 50–59 лет и у 87% в возрасте 60–69 лет [16].

Согласно Российским рекомендациям по артериальной гипертензии [1], при ИСАГ предпочтение следует отдавать дигидропиридиновым блокаторам кальциевых каналов (БКК) и тиазидным или тиазидоподобным диуретикам. В этом контексте таким терапевтическим решением может быть ФК амлодипина и индапамида (препарат Арифам [34]). Комбинация способствует плавному и стойкому снижению САД, снижению ПАД и хорошей переносимости лечения.

Высокое ПАД является важным маркером риска инсульта. Лектор представила результаты акции по измерению АД 2025 года: высокое ПАД чаще выявлялось у пациентов с перенесёнными СС-событиями, особенно инсультом, — 29,9% против 21,6% у лиц без инсульта в анамнезе [4].

Согласно метаанализу, комбинация БКК и диуретика продемонстрировала более высокие по сравнению с другими двойными комбинациями результаты в профилактике инсульта [27]. Так, оба компонента ФК амлодипина и индапамида способствуют снижению риска инсульта за счёт контроля АД и пульсового АД [27].

Отдельно лектор акцентировала внимание на влиянии курения: даже одна сигарета временно повышает САД, ДАД и ПАД на уровне аорты, усиливая артериальную жёсткость [25]. Данный эффект наблюдался при курении как обычных, так и электронных сигарет. По результатам акции измерения АД 2025 года курение, в том числе электронных сигарет, отмечалось у 24,1% пациентов с АГ [4].

Далее Оксана Петровна обратилась к следующей группе пациентов с АГ — тем, кто регулярно принимает нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Она напомнила, что хронические боли испытывают 43% жителей РФ, а 38% пациентов с АГ регулярно получают НПВС по поводу ревматологических и ортопедических заболеваний [29].

Лектор отметила, что при регулярном приёме НПВС развивается эффект «ускользания» — снижение антигипертензивной эффективности ингибиторов РААС на фоне приёма НПВС [28]. Это связано с тем, что под действием НПВС происходит активация РААС, в результате пациентам с АГ требуется интенсификация терапии АГ. При использовании комбинации БКК и диуретика необходимости в усилении терапии нет, так как задействованы другие механизмы снижения АД [28].

По данным наблюдательной программы АРБАЛЕТ [32], терапия ФК амлодипин/индапамид (препарат Арифам [34]) продемонстрировала достижение ЦУ АД у 90% пациентов и снижение ПАД <60 мм рт. ст. у 82% пациентов.

Терапия комбинацией БКК и диуретика также является более безопасной с точки зрения снижения риска потенциальных почечных осложнений, который возрастает при совместном применении иРААС и НПВС [38].

В завершение Оксана Петровна подчеркнула: контроль ПАД — неотъемлемая часть ведения пациентов с АГ. Использование рациональных ФК позволяет не только достигать ЦУ АД, но и снижать пульсовую нагрузку, тем самым способствуя профилактике СС-осложнений.