Болезни опорно-двигательного аппарата и нервной системы

3 июня 2024 года Endocrine Society опубликовали рекомендации касаемо витамина D.
Смеем сказать, что особо ничего не поменялось. Эксперты убрали однозначные рекомендации «Да, точно надо принимать» на «Возможно нужно».
Что было в 2011 году? Рекомендовано потреблять 600-800 ЕД всем, если у пациента есть какое-то состояние, затрагивающее метаболизм витамина Д, тогда проводите скрининг и назначайте соответствующую дозу при дефиците и ни в коем случае не назначайте его для профилактики хронических болезней.

Перевод текста с картинки: Мы рекомендуем проводить скрининг на дефицит витамина D у лиц, подверженных риску его возникновения. Мы не рекомендуем проводить популяционный скрининг на дефицит витамина D у лиц, не относящихся к группе риска

Что мы имеем в 2024 году? Красной нитью идет мысль, что на данный момент специалисты не могут сказать, какая цифра будет считаться дефицитом.

Перевод текста с картинки: У здоровых взрослых мы не рекомендуем проводить рутинный скрининг на уровень 25(OH)D. Техническая ремарка. В ходе клинических испытаний не были установлены уровни 25(OH)D, влияющие на конечный результат, у здоровых взрослых людей. Эта рекомендация относится к взрослым, у которых нет других установленных показаний для тестирования на уровень 25(OH)D (например, гипокальциемия).

Как следует из этого факта, нет цифры дефицита – сканировать все население нет смысла. Но мелким шрифтом пишут, что 600-800 ЕД все и так получают в пище, а значит принимать БАД не надо.

Перевод текста с картинки: Взрослым в возрасте до 50 лет мы не рекомендуем принимать эмпирические добавки витамина D.
Эта рекомендация относится к эмпирическим добавкам витамина D, которые превышают нормы, установленные IOM. Взрослые в этой группе должны соблюдать рекомендуемую суточную норму, установленную IOM (600 МЕ [15 мкг] в день).

О чем тут важно помнить, в основном все исследования, которые включены в анализ, проводились странах, где обогащение продуктов витамином Д – это не редкость.

К сожалению, нет больших российских исследований. Это тонкий момент, ведь вопрос о доступности витамина Д из солнца и еды должен рассматриваться для каждой отдельной страны.

Врачи в РФ давно бьются за йодированную соль, чтобы наконец-то победить дефицит йода в стране.

Во многих экономически развитых странах (США, Великобритания, ФРГ, Италия, Бельгия и др.) проблему улучшения обеспеченности населения витаминами решают посредством регламентированного законом обогащения витаминами (в том числе витамином D) пищевых продуктов массового потребления: готовых зерновых завтраков (витамины группы В и витамин D), маргаринов (витамины A, D и Е), молока (витамин D с обычным содержанием 100 ME на порцию). Уровень обогащения маргарина витамином D в Канаде составляет 530 МЕ/100 г, питьевого молока - 180 ME на 250 мл. В результате в США и Канаде большая часть всего полученного с пищей витамина D (около 60%) поступает из обогащенных продуктов, в том числе за счет молока - до 44%. В Великобритании до 40% витамина D поступает за счет обогащенных им маргаринов и кулинарных жиров.

За счет обычного рациона среднестатистический гражданин США получает приблизительно 11 мкг витамина D в день (440 МЕ/сут.) из обогащенных пищевых продуктов (от 120 до 1000 ME в день), что увеличивает концентрацию 25 (ОН) D в сыворотке крови на 7,7 нг/мл (0,5 нг/мл на каждые 40 ME витамина D

Коденцова, B.M. Анализ отечественного и международного опыта использования обогащенных витаминами пищевых продуктов/В.М. Коденцова, О.А. Вржесинская // Вопросы питания. - 2016. - Т. 85. - №2. -С. 31-50.

Большой плюс этих рекомендаций в том, что они в очередной раз направлены против чрезмерных доз витамина Д на ежедневной основе. Кроме того, они являются здравым напоминанием о том, что витамином Д мы не лечим ОРВИ, рак, ожирение и гипертонию, например. Это не панацея.

Если у Вы или ваши пациенты моложе 75, не беременные женщины, дети\подростки, а также не страдающие предиабетом и состояниями связанными с метаболизмом витамина D – сдавать кровь или не сдавать, пить или не пить остается на усмотрение Вас и пациента.

В этом году в России планируют вылечить от гепатита С около 100 тысяч человек, запустить скрининг, начиная с 18 лет, и внедрить регистр с 1 сентября. Кроме того, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава РФ Владимир Чуланов заявил о необходимости «провести ребрендинг гепатита С, чтобы он более не воспринимался в обществе как заболевание, исключительно связанное с социальными пороками». Это поможет выявить и вылечить больше пациентов. Об этом главные специалисты рассказали на пресс-конференции, приуроченной ко Всемирному дню борьбы с гепатитом, который проводится 28 июля.

«В 2023 году было зарегистрировано больше 46 тысяч новых случаев хронического гепатита С, что даже больше, чем в 2019 году», – отметил главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России, д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней медико-профилактического факультета первого МГУ имени Сеченова, заместитель директора НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава России Владимир Чуланов. – «Это не означает, что стали больше заражаться, это говорит о том, что проблема стала более актуальной, получила больший отклик у пациентов и большую настороженность среди врачей. Мы стали больше скринировать, поэтому увидели рост заболеваемости».

«За два последних года организация медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами радикально изменилась», – рассказал председатель правления МОО «Вместе против гепатита» Никита Коваленко. – «В 2023 году впервые за счет различных программ было вылечено больше пациентов, чем за год выявлено новых случаев благодаря внедрению плана по борьбе с гепатитами, включению гепатита С в базовую программу госгарантий и другим важным шагам. Более того, в 2024 году впервые в федеральном бюджете предусмотрены целевые средства на лечение гепатита С».

Директор по медицинским вопросам фонда «Круг добра» Валерия Богданова сообщила, что с июня 2023 года фонд обеспечил препаратами для терапии гепатита С 1908 детей.
«Нам радостно делиться историями детей, которые уже получили эту помощь», – отметила Валерия Богданова. – «Они рассказывают, что не верили, что это возможно, что это будет так легко, а сейчас делятся с нами счастливыми историями своих детей, которые получили этот достаточно короткий курс лечения с практически стопроцентной эффективностью. Сейчас дети здоровы, могут жить, не думая об этом заболевании».
По её словам, оформить терапию гепатита С для детей просто – родителям нужно просто подать заявление на госуслугах, после заявление попадает в органы здравоохранения субъекта, где формируется заявка и направляется в фонд – заявки рассматриваются быстро, дети обеспечиваются бесперебойно.

«При внедрении скрининга на гепатит С и сохранении тех темпов охвата терапии, которые сейчас мы имеем, достижение элиминации гепатита С у детей в Российской Федерации вполне реально в будущем», – рассказал главный внештатный специалист Минздрава России по инфекционным заболеваниям у детей, президент Детского научно-клинического центра инфекционных болезней ФМБА России, д.м.н., профессор, академик РАН Юрий Лобзин.

«По данным на конец 2022 года, в России зарегистрировано 4262 ребенка с гепатитом С, каждый год добавляется порядка 350 новых случаев. Мы не знаем реальное количество инфицированных детей, но расчеты позволяют предположить, что их существенно больше: если учесть цифры серопозитивности, виремию и посмотреть количество детей в Российской Федерации, а их сейчас у нас около 33 миллионов, то вполне возможно, что реальное количество детей с виремией порядка 164 тысяч. Хотя это конечно гипотетические цифры. Только скрининг даст нам реальный ответ», – отметил Юрий Владимирович.

Хотя скрининг на гепатит С сейчас не входит в детские профосмотры, рекомендуется его внедрить в возрасте шести и 16 лет, пояснил Юрий Лобзин, потому что, если мы не выявим своевременно гепатит С у детей, процесс будет прогрессировать вплоть до цирроза печени уже к 35 годам.

По словам главного внештатного специалиста Минздрава России по медицинской профилактике, руководителя лаборатории поликлинической терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава РФ, д.м.н., профессора, академика РАН Любови Дроздовой, медицинская профилактика хронического вирусного гепатита включает следующие важные направления: информирование пациентов и в ряде случаев медицинских работников, дестигматизацию и скрининг.
Она пояснила, что изменения в Порядок проведения диспансеризации профилактических медицинских осмотров предусматривают включение скрининга на вирус гепатита С один раз в 10 лет, начиная с 18 лет. «Сейчас сложно говорить о сроках внесения изменений, мы ожидаем, что это будет в ближайшие месяцы», – пояснила Любовь Дроздова.

По ее словам, скрининг рекомендуется проходить всем людям, так как инфицирование может произойти в самых обыденных ситуациях: при оказании стоматологических услуг, в маникюрных и тату салонах – «их более широкая распространенность уже привела к изменению пути передачи». Владимир Чуланов также отметил, что сейчас очень важно проводить работу по дестигматизации хронических вирусных гепатитов и гепатита С: «нужно проводить ребрендинг гепатита С, чтобы он более не воспринимался в обществе как заболевание, исключительно связанное с социальными пороками».
Никита Коваленко особо отметил, что мир изменился: современные препараты позволяют вылечить гепатит С практически у любого пациента, а внимание государства к этому вопросу позволяет каждому человеку рассчитывать на терапию во вполне прогнозируемые сроки. Медицинская помощь больным гепатитами должна превратиться в безостановочный отлаженный конвейер.

Должна измениться и информационная повестка вокруг гепатитов: самый простой и надежный способ профилактики распространения инфекционного заболевания – вылечить всех, кто может стать источником заражения. К счастью, с гепатитом С – это вполне достижимая цель.
Но пациенты не знают о возможности вылечить гепатит С, о том, что государство инвестирует в эту задачу значительные средства, что система здравоохранения серьезно меняется и перестраивается, чтобы выполнить поручение Президента. Пациенты продолжают стесняться и скрывать свой диагноз.

О гепатите С
Гепатит С — это инфекционное заболевание, вызванное вирусом гепатита С. Опасность его заключается в том, что на начальных стадиях у болезни практически нет симптомов, при этом незаметно вирус может разрушительно влиять на различные органы и системы организма. Доказано, что люди, живущие с гепатитом С, в среднем в 2 раза чаще чем остальные умирают от различных заболеваний: сердечно-сосудистых, эндокринных, иммунологических, злокачественных и других. У 15-30% людей с гепатитом С в среднем в течение 20 лет после заражения развивается цирроз печени.
Примерно 15%–45% инфицированных спонтанно выздоравливают в остром периоде болезни (в течение 6 месяцев после заражения) без какого-либо лечения. У остальных 55%–85% пациентов развивается хроническая болезнь.

Симптомы. Хронический вирусный гепатит С (ХГС) преимущественно не имеет специфических симптомов. Пациента могут беспокоить усталость, недомогание, ухудшение аппетита, дискомфорт и боли в животе, повышение температуры тела, боли в мышцах и суставах. Из-за неспецифичности и слабой выраженности большинства симптомов многие пациенты не подозревают о своем диагнозе и узнают о нем случайно при плановых обследованиях или на поздних стадиях заболевания.
Факторы риска. Вирус гепатита С чаще всего передается через кровь. Инфицирование может произойти в стоматологических кабинетах, косметических салонах (при проведении маникюра и педикюра с повреждением кожи, инъекциях омолаживающих средств и т.д.), при проведении пирсинга, нанесении татуировок и любых процедурах, сопровождающихся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, если используется нестерильный инструментарий. Наибольшему риску инфицирования подвержены медицинские работники и дети, рожденные от инфицированных матерей, лица, употребляющие внутривенные наркотики, практикующие травматичный секс.
Последствия. Хронический вирусный гепатит С может протекать на протяжении 20 лет без заметных симптомов. Чаще всего они появляются уже при циррозе или раке печени. У лиц с ХГС риск развития цирроза печени в течение 20 лет составляет 15–30%. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в 2019 году от гепатита С умерло приблизительно 290 000 человек, главным образом в результате цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
Кроме того, у пациентов с гепатитом С риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 1,5 раза выше популяционного, сахарного диабета – почти в 2 раза, а заболеваний почек – почти в 3 раза. Вирус гепатита С может способствовать развитию не менее 7 видов рака, в том числе рака печени, поджелудочной железы, лёгкого, щитовидной железы, а также неходжкинской лимфомы и внутрипеченочной холангиокарциномы.

Диагностика. Диагностика начинается с анализа крови на антитела к вирусу гепатита С. Положительный результат может говорить как о текущей инфекции, так и о перенесенном ранее заболевании. Для подтверждения диагноза необходим тест на наличие вируса в крови (качественный анализ на РНК вируса гепатита С). После этого необходимо определить генотип вируса, провести клинический и биохимический анализ крови, выполнить исследование фиброза печени.
Лечение. Согласно клиническим рекомендациям РФ, лечение гепатита С проводится с использованием безинтерфероновых схем – препаратов прямого противовирусного действия (в таблетках), которые позволяют вылечить большинство пациентов в среднем за 8–12 недель. В результате успешного лечения вирус гепатита С полностью устраняется из организма, и фиброз печени, как правило, регрессирует.
Источники информации:
Гепатит С. Основные факты. Всемирная организация здравоохранения. 2024 год. Электронный источник https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c.
P.Cacoub et al., Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C virus infection Ther Adv Infect Dis. 2016 Feb; 3(1): 3–14.[1]
Guex, et al. COVID-19 IMPACT ON VIRAL HEPATITIS B AND C ELIMINATION. PRELIMINARY RESULTS IN 31 CENTRES WORLDWIDE - AASLD meeting 2021
 Saad Qadwai, Tayyaba Rehman, Jonathan Barsa, Zeeshan Solangi, and Edward Lebovics. Review Article Hepatitis C Virus and Nonliver Solid Cancers: Is There an Association between HCV and Cancers of the Pancreas, Thyroid, Kidney, Oral Cavity, Breast, Lung, and Gastrointestinal Tract? Gastroenterology Research and Practice, Volume 2017, Article ID 8349150, 11 pages https://doi.org/10.1155/2017/8349150
 Peng Wang, Zhaohai Jing, Changjiang Liu, Meihua Xu, Pei Wang, Xiao Wang, Yulei Yin, Ying Cui, Dunlin Ren, Xiaopang Rao. Hepatitis C virus infection and risk of thyroid cancer: A systematic review and meta-analysis. Arab Journal of Gastroenterology 18 (2017), 1–5