Коморбидность внутренних болезней

Железодефицитная анемия (ЖДА) – полиэтиологичное заболевание, развитие которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь данного микроэлемента, характеризующееся микроцитозом эритроцитов и гипохромной анемией.

В зависимости от концентрации гемоглобина (Hb) выделяют следующие степени тяжести анемии:
• 90-110 г/л – легкая;
• 90-70 г/л – средняя;
• менее 70 г/л – тяжелая.

Диагноз анемии при беременности основывается на определении концентрации гемоглобина крови: Hb менее 110 г/л в первом и третьем триместрах беременности и Hb менее 105 г/л во втором триместре беременности; в послеродовом периоде – Hb менее 100 г/л через 24–48 ч после родов. Также определяют послеродовую анемию как концентрацию Hb менее 110 г/л через 1 неделю после родов и концентрацию Hb менее 120 г/л через 8 недель после родов.

1. Клинические проявления

Гипоксический синдром

• Бледность
• Усиленное сердцебиение
• Шум в ушах
• Головная боль
• Слабость

Сидеропенический синдром:

• Извращения вкуса и обоняния
• Сухость кожи, изменение ногтей, выпадение волос
• Ангулярный стоматит, жжение языка
• Диспептический синдром
• Гипотония

К менее известным клиническим проявлениям железодефицита относятся: невротические реакции и неврастению, снижение работоспособности мышц и общей толерантности к физической нагрузке, нарушения метаболических процессов в миокарде, нарушения периферического кровообращения (снижение периферического сопротивления и венозного тонуса, уменьшение функциональных резервов артериол) и микроциркуляции.
У пациентов пожилого и старческого возраста ЖДА может сопровождаться появлением или прогрессированием гериатрических синдромов – старческой астении, саркопении, падений, когнитивных расстройств, депрессии и др.

2.    Лабораторная диагностика
·Общий анализ крови (ОАК) с оценкой гематокрита, уровня эритроцитов в крови, исследования уровня ретикулоцитов в крови, определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, определение размеров эритроцитов.
·Сывороточные показатели обмена железа – ферритин в крови, трансферрин сыворотки крови, железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), железо сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ).
·Биохимический анализ крови и общий анализ мочи для выяснения причины развития ЖДА и диагностики сопутствующей патологии.

3.Инструментальная диагностика
Всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА показано проведение:

• Рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное)
• Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез;
• Регистрация электрокардиограммы.
• Мужчинам, а также женщинам в постменопаузе либо в репродуктивном возрасте, у которых ЖДА не коррелирует с ежемесячной потерей менструальной крови или родами, показано проведение эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии и интестиноскопии в указанном порядке, до момента обнаружения достоверного источника кровопотери в ЖКТ, либо его исключения.

Пероральнппациентам с ЖДА легкой или средней степени тяжести назначение пероральных препаратов двухвалентного железа или пероральных препаратов трехвалентного железа с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения.

Лечение парентеральными препаратами трехвалентного железа рекомендуется:

• При тяжелой ЖДА (концентрация гемоглобина менее 70 г/л)
• Продолжающейся кровопотери
• В случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению пероральных препаратов железа
• В предоперационном периоде в случае анемии тяжелой степени и/или сроке ожидания операции менее 6 недель с целью быстрой коррекции дефицита железа и минимизации связанных с гипоксией послеоперационных осложнений

NB! Внутривенные препараты железа не следует назначать одновременно с пероральными препаратами железа или при наличии активной инфекции.
Противопоказания для терапии парентеральными препаратами железа:

• Анемии, не связанные с дефицитом железа
• Анафилактическая реакция на парентеральный препарат железа в анамнезе
• 1 триместр беременности
• Активная острая или хроническая инфекция
• Хроническое заболевание печени.

Гемотрансфузионная терапия
Проводится по индивидуальным показаниям пациентам с ЖДА тяжелой степени и пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, если есть риск декомпенсации состояния на фоне анемии, беременным при наличии выраженных симптомов анемии и/или снижении концентрации Hb менее 70 г/л.

Профилактические дозы пероральных препаратов двухвалентного железа или пероральных препаратов трехвалентного железапоказаны:

• Взрослым, у которых невозможно устранить причину развития железодефицитного состояния (хроническая кровопотеря при менометроррагиях, заболевания желудочно–кишечного тракта, сопровождающиеся нарушениями всасывания (мальабсорбция, целиакия и др.) или рецидивирующими кровотечениями (болезнь Крона, НЯК, грыжа пищеводного  отверстия диафрагмы и др.); пациенты на программном гемодиализе; пациенты с неоперабельными опухолями любой локализации, сопровождающимися рецидивирующими кровотечениями;
• Взрослым лицам, соблюдающим вегетарианскую или веганскую диету;
• Донорам, регулярно осуществляющим донации крови.

Мониторинг эффективности лечения препаратами железа на этапе лечения

• ОАК
• Ферритина в крови, исследования уровня трансферрина сыворотки крови, ОЖСС, НТЖ

Критериями эффективности лечения ЖДА пероральными препаратами железа являются:

• Повышение содержания гемоглобина в ретикулоцитах, отражающего активацию эритропоэза и синтез гемоглобина в клетке, на 2-3 дни ферротерапии;
• Ретикулоцитарная реакция: на 7-10-й день от начала лечения препаратами железа количество ретикулоцитов повышается (обычно на 2-3% или 20-30‰) по сравнению с их количеством до начала лечения;
• Повышение концентрации Hb к концу 4-й недели лечения препаратами железа на 10 г/л и Hсt на 3% по отношению к изначальным значениям до лечения;
• Исчезновение клинических проявлений заболевания через 1-1,5 мес. от начала лечения препаратами железа;
• Преодоление тканевой сидеропении и восполнение железа в депо через 3-6 мес. от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что контролируется по нормализации концентрации СФ (более 30 нг/мл).

Источник: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/669_2

Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы (ЩЖ) – нарушения функции ЩЖ, которое развивается на фоне приема амиодарона.

Гипотиреоз (АиГ) – снижение продукции гормонов ЩЖ.

• Манифестный – гипотиреоз, который подтверждается высоким уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) (обычно выше 10 мМЕ/Л) и значениями свободного тироксина (СТ4) ниже нормы.
• Субклинический – гипотиреоз, который подтверждается, повышенным значением ТТГ и нормальным значением СТ4.

Тиреотоксикоз (АиТ) – повышение концентрации гормонов ЩЖ в сыворотке крови и их избыточное воздействие на органы и ткани.

• АиТ 1 типа (АиТ1) - тиреотоксикоз, который развивается в результате избыточного неконтролируемого синтеза тиреоидных гормонов из-за поступления больших количеств йода в ЩЖ пациентов, обычно уже имеющих один или несколько узлов в ЩЖ, размер которых превышает 1,5-2 см, или латентную болезнь Грейвса-Базедова (БГ).
• АиТ 2 типа (АиТ2) - тиреотоксикоз, который развивается вследствие ассоциированной с йодом и/или Ам деструкции ЩЖ и поступления в системный кровоток, уже синтезированных в ней тиреоидных гормонов.
• Смешанный – тиреотоксикоз, вызванный сочетанием деструкции фолликулярного эпителия ЩЖ и гиперпродукции тиреоидных гормонов.
• Манифестный – тиреотоксикоз, при котором уровень ТТГ супрессирован и повышены значения сывороточной концентрации СТ4 и/или свободного трийодтиронина

Перед назначением амиодарона необходимо провести исследования уровня ТТГ в крови и определение содержания антител к тиреоидной пероксидазе для исключения нарушений функции ЩЖ.

На фоне терапии амиодароном, при отсутствии клинического подозрения на нарушение функции ЩЖ, оценка уровня ТТГ в крови (при необходимости СТ4 и СТЗ в крови) рекомендуется повторно оценивать не раньше, чем через 3 месяца от начала лечения, затем каждые 6 месяцев.

Источник: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/805_1