Пожилой пациент с ФП и ХБП:
как выстроить безопасную и эффективную терапию

Здесь прослеживается отчетливая взаимосвязь: по мере снижения функции почек увеличивается сердечно-сосудистый риск. У пожилых пациентов с ФП и ХБП мы видим закономерность: чем выше риск инсульта, тем выше вероятность ухудшения функции почек [1]. Аналогичная связь прослеживается и в отношении инфаркта миокарда, и хронической сердечной недостаточности.

Я нередко наблюдаю в клинической практике, что умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) недооценивается врачами. Когда у пожилого коморбидного пациента показатель СКФ 60 мл/мин/1,73 м² или чуть ниже, может казаться, что это закономерное следствие сопутствующих состояний и ничего делать не нужно. С точки зрения нефрологии это ошибка: уже на этом этапе достоверно возрастает сердечно-сосудистый риск, и такие пациенты требуют пристального контроля и коррекции терапии.

Если говорить о подходе в целом, то в первую очередь мы ориентируемся на стратификацию рисков – это базовый шаг в ведении пациента с ФП. Для оценки риска инсульта используем шкалу CHA₂DS₂-VASc, а для оценки риска кровотечений – HAS-BLED.

При сочетании ФП и ХБП, как правило, есть сопутствующая патология, которая дополнительно увеличивает риск геморрагических осложнений. Но здесь важно помнить: высокий балл по HAS-BLED – это не повод отказываться от антикоагулянтной терапии. Скорее, это сигнал для врача: нужно внимательнее наблюдать пациента и, по возможности, скорректировать факторы риска.

Одним из наиболее частых модифицируемых факторов, с которыми мы сталкиваемся, является неконтролируемая артериальная гипертензия. Во многом это связано с тем, что при ведении пожилых пациентов коллеги нередко опасаются более интенсивной терапии и используют сниженные дозы гипотензивных препаратов. Но важно отметить, что именно терапевтические дозы позволяют добиться органопротективного эффекта, который критически важен для коморбидного пациента.

Согласна с Ольгой Николаевной, и от себя хочу добавить: в реальной практике возраст пациента нередко становится причиной не только снижения доз антигипертензивных препаратов, но и отказа от антикоагулянтов – и это, безусловно, ошибка. Сам по себе возраст не является противопоказанием, решение всегда должно приниматься индивидуально, с учетом соотношения пользы и риска.

Еще один важный фактор, который влияет на риск кровотечений, – это анемия. Для ее коррекции в первую очередь нужно понимать причину. Чаще всего речь идет о железодефиците или анемии хронических заболеваний. У пациентов с ХБП также необходимо учитывать нефрогенный механизм анемии, который, как правило, развивается начиная со стадии 3б.

Если говорить о выборе препарата, то он должен опираться на доказательную базу. Существующие пероральные антикоагулянты (ПОАК) изучались в крупных рандомизированных исследованиях, при этом важно учитывать, насколько популяция исследования сопоставима с нашими реальными пациентами: чем ближе профиль, тем увереннее мы можем применять эти данные в практике.

Типичный портрет российского пациента с ФП – это пожилой человек с коморбидностью и высоким риском осложнений. Именно такая популяция была включена в исследование ROCKET AF [2] препарата Ксарелто®: медианный возраст – 73 года, у 62% – высокий риск кровотечений. Это делает препарат одним из наиболее релевантных среди ПОАК для нашей практики.

С точки зрения безопасности важно отметить, что в ROCKET AF риск фатальных кровотечений на терапии Ксарелто® был на 50% ниже по сравнению с варфарином – это позволяет более уверенно назначать препарат пациентам высокого риска.

Хочу добавить как нефролог, что Ксарелто® демонстрирует благоприятный профиль безопасности у пациентов с ХБП. В субанализе ROCKET AF у пациентов с СКФ 30–49 мл/мин (расчет по формуле Кокрофта–Голта) и медианой возраста 79 лет риск фатальных кровотечений был на 61% ниже по сравнению с варфарином.

И в нашем, российском, исследовании [3] данные по безопасности препарата также были подтверждены. В исследование включили пациентов высокого риска кровотечений: медиана СКФ была 23 мл/мин/1,73 м² (CKD-EPI), а у 46% выборки имелся сопутствующий диагноз анемии. Было показано, что риск больших и клинически значимых малых кровотечений на Ксарелто® на 38% ниже по сравнению с варфарином. А риск малых кровотечений – ниже на 28%.

А это зависит от цели. Если перед врачом стоит задача поставить диагноз ХБП или уточнить ее стадию – следует использовать формулу CKD-EPI. Если же необходимо рассчитать дозировку препарата у больного с ХБП, в том числе антикоагулянта, ориентируемся на формулу Кокрофта–Голта.

Здесь важно четко разделять требования к оригинальным препаратам и генерикам. Чтобы зарегистрировать генерик, достаточно, чтобы он обладал фармацевтической эквивалентностью, то есть имел сопоставимый состав с оригиналом, и биоэквивалентностью – одинаковую фармакокинетику. А вот требований по очень важному для нас показателю – терапевтической эквивалентности – нет.

Терапевтическая эквивалентность определяет сопоставимость клинических исходов. Чтобы изучить ее в случае генерика, нужно провести такие же крупные исследования на той же выборке пациентов, как у оригинала. Однако с точки зрения законодательства этого не требуется.

Более того, биоэквивалентность препарата часто оценивается на здоровых добровольцах, а не на пожилых коморбидных пациентах, которых мы наблюдаем в реальной практике.

Помимо прочего, фармакокинетические параметры генериков могут варьировать в установленных пределах, и это нормально. Но в случае антикоагулянтов нужно понимать, что это препараты с узким терапевтическим окном, и даже небольшие колебания концентрации могут влиять на эффективность и безопасность у наших пациентов.

Соглашусь с Людмилой Игоревной: если говорить о предсказуемости результата, то предпочтение лучше отдавать оригинальному препарату. Но нужно понимать, что генерики – это часть нашей реальной практики, и на приеме важно донести пациенту преимущества оригинала и возможные риски генериков. Поскольку не все понимают разницу, и более того, нередко наши больные вообще не ориентируются в том, какой препарат оригинальный, а какой – нет. Но окончательное решение, конечно, остается за пациентом.

Модификация образа жизни играет значительную роль в прогнозе пациента, но при этом зачастую недооценивается докторами. KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) – международная организация, задающая стандарты ведения ХБП, которая является своеобразной азбукой для нефролога, – ставит модификацию образа жизни на первое место. И эти рекомендации важно озвучивать на приеме. Пациенты прислушиваются к мнению врача, это так.

Прагматичнее не просто говорить человеку с гиподинамией или избыточной массой тела, что ему нужна активность, а давать конкретные ориентиры. Например, не менее 150 минут ходьбы, равномерно распределенных по неделе. Если это невозможно – компенсировать домашними упражнениями.

Питание также играет ключевую роль. С одной стороны, мы должны порекомендовать пациенту с ХБП ограничить продукты, влияющие на пуриновый обмен. С другой – у пожилых пациентов важно не допустить дефицита белка, поскольку это повышает риск саркопении и ухудшения функционального статуса.

Хочу заострить внимание на том, что для пациентов старше 65 лет потребление белка должно составлять около 1,2–1,3 г/кг – это выше, чем в более молодом возрасте. А при дефиците массы – до 1,5 г/кг. Очень важный момент для врачей – при продвинутой стадии ХБП или быстро снижающейся СКФ минимальная норма белка, которую мы можем рекомендовать – 0,8 г/кг, не ниже. Это позволит избежать саркопении.

Если резюмировать, ведение пациента с ФП в сочетании с ХБП всегда требует персонализированного подхода. В первую очередь это стратификация рисков и коррекция модифицируемых факторов. Не менее важно учитывать коморбидность пациента и общий профиль рисков. Нельзя забывать о модификации образа жизни – это тот компонент, который во многом определяет прогноз и часто недооценивается в реальной практике.

И уже на этом фоне особое значение приобретает выбор антикоагулянта с доказанной эффективностью и безопасностью у коморбидных пациентов.