Определение
Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) – длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости артерий, прогрессирующее от симптомов дискомфорта и боли при физической нагрузке в ягодице, бедре или голени до трофических дефектов тканей конечности.
Одним из первых и диагностически значимых симптомов ХИНК является перемежающаяся хромота.
Перемежающаяся хромота (ПХ) – это длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости магистральных артерий нижних конечностей и возникновением мышечных болей или дискомфорта при ходьбе, которые проходят либо уменьшаются при кратковременном отдыхе.
Этиология и патогенез
Спектр возможных причин развития ПХ включает в себя заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушению проходимости артерий нижних конечностей: атеросклероз, тромбоэмболию, тромбоз, артериит, а также рестеноз и тромботические осложнения реконструкций, выполняемых на артериях конечности по поводу артериальной недостаточности.
Основные факторы риска:
Пол. Распространенность заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК), симптоматических или бессимптомных, среди мужчин немного выше, чем среди женщин, особенно в молодых возрастных группах.
Возраст. С возрастом как заболеваемость, так и распространенность ЗАНК, резко повышаются.
Курение – один из основных факторов риска ЗАНК. Оно способствует развитию ЗАНК в 2–3 раза чаще, чем коронарной патологии. В больших эпидемиологических исследованиях было выявлено, что курение повышает риск развития ЗАНК в 2–6 раз, ПХ в 3–10 раз.
Сахарный диабет (СД) повышает риск развития ЗАНК в 2–4 раза и имеется у 10–40% пациентов с патологией периферических артерий, а при наличии хронических трофических язв нижних конечностей достигает 50%.
Нарушения липидного обмена при ЗАНК проявляются повышением ОХ, ЛПНП, снижением ЛПВП, гипертриглицеридемией. При увеличении общего холестерина на 10 мг/дл риск развития ЗАНК повышается приблизительно на 5–10%.
Артериальная гипертензия коррелирует с ЗАНК, хотя взаимосвязь слабее, чем с цереброваскулярной и коронарной патологией.
Классификация
| Перемежающаяся хромота | Классификации | |||
|---|---|---|---|---|
| Fontaine | А.В. Покровского | Rutherford | ||
| Степень | Категория | |||
| Асимптомная | I | I | 0 | 0 |
| Легкая ПХ | IIa | IIa (200–1000 м) | I | 1 |
| Умеренная ПХ Выраженная ПХ |
IIb | IIb (<200 м) | I | 2 |
| Боль в покое | III | III | I | 3 |
| II | 4 | |||
| Начальные трофические | IV | IV | III | 5 |
| Язва или гангрена | IV | 6 | ||
NB! Применение классификаций нецелесообразно у пациентов с СД, так как не отражает степени тяжести хронической артериальной недостаточности на фоне диабетической ангиопатии, при которой трофические нарушения могут развиваться на любой стадии заболевания.
Критерии установления диагноза
Критерии установления диагноза на основании патогномоничных данных:
- Наличие в анамнезе эпизодов перемежающейся хромоты – болезненных ощущений в нижней конечности при физической нагрузке, которые проходят после непродолжительного отдыха. Боль может быть одно- или двухсторонней, локализация зависит от уровня поражения артерий.
- Физикальное обследование: ослабление артериальной пульсации на разных уровнях, исчезновение волосяного покрова в дистальных отделах конечностей, атрофия мышц, замедленный капиллярный ответ.
- Инструментальное обследование: наличие стеноокклюзирующего поражения магистральных артерий конечности.
Клиническая картина
Типичными клиническими проявлениями перемежающейся хромоты являются дискомфорт и/или боли в различных сегментах нижней конечности, возникающие при физической нагрузке и достаточно быстро проходящие в состоянии покоя. Необходимо отметить, что существует несколько заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервной системы, способных вызывать весьма схожие клинические проявления.
Диагностика
- Ультразвуковое дуплексное сканирование (в качестве первичного метода сосудистой визуализации)
- КТ или МР ангиография (обладают высокой чувствительностью и специфичностью)
- Ангиография АНК («золотой стандарт»)
- Определять показания к обследованию других артериальных бассейнов, к функциональному исследованию сердечно-сосудистой системы, а также других органов и систем в соответствии с общими принципами клинической медицины.
Сравнительный анализ различных методов визуализации сосудов при ПХ в сравнении с цифровой субтракционной ангиографией – «золотым стандартом» диагностики
| Исследование | Чувствительность | Специфичность | Преимущества | Недостатки |
|---|---|---|---|---|
| Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей | > 85% | > 95 % | Низкая стоимость, отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность | Оператор-зависимая методика, точность зависит от индивидуальных особенностей пациента, трудоемкость, низкая точность исследования области ниже колена. |
| Компьютерно-томографическая ангиография сосудов нижних конечностей | > 90 % | > 90 % | Визуализация всего сосудистого русла. относительно короткая процедура, неинвазивность. | Лучевая нагрузка, неточная интерпретация результатов при выраженной кальцификации сосудов, нефротоксичность контрастного средства. |
| Магнитно-резонансная ангиография | > 90 % | > 90 % | Визуализация всего сосудистого русла, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки. | Относительная дороговизна, противопоказания (наличие феромагнитных имплантов, клаустрофобия), риск гадолиний- индуцированного нефрогенного системного фиброза. |
| Прямая ангиография артерий нижних конечностей. | - | - | Визуализация всего сосудистого русла, возможность немедленного проведения вмешательства. | Относительная дороговизна, инвазивность, лучевая нагрузка, нефротоксичность контрастного средства. |
Консервативное лечение
- Отказ от курения
- Гиполипидемическая терапия – ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (всем пациентам с клиническими проявлениями заболеваний АНК, дислипидемией)
- Антигипертензивная терапия – при наличии АГ/ГБ (в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости – до целевого уровня 130/80 мм рт.ст. или ниже, для снижения риска ССО)
- Антиагреганты и антикоагулянты:
- монотерапия ацетилсалициловой кислотой (АСК) 75-150 мг/сут для снижения риска ИМ, инсульта или смерти;
- монотерапия клопидогрелем 75 мг/сут для снижения риска серьезных нежелательных событий со стороны конечности;
- комбинация ацетилсалициловой кислоты 100 мг/сут с ривароксабаном 2,5 мг 2 р/сут для первичной профилактики ССО и высоких ампутаций у пациентов с подтвержденным диагнозом облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в стадии ПХ и невысоким риском кровотечений;
- Не рекомендуется применять пероральную антикоагулянтную терапию варфарином для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий у пациентов с заболеваниями АНК с ПХ.
- Купирование симптомов поражения сосудов нижних конечностей:
- тренировочная ходьба
- цилостазол
- нафтидрофурил
- сулодексид
- полипептиды сосудов крупного рогатого
- дезоксирибонуклеиновая кислота плазмидной [сверхскрученной кольцевой двуцепочечной]
- депротеинизированный гемодериват крови телят
Не рекомендуется применение пентоксифиллина, простогландинов
Хирургическое лечение
Спектр хирургических вмешательств:
- Баллонная ангиопластика
- Тромбэндартерэктомия
- Шунтирование
- Открытая эндартерэктомия
- Гибридные вмешательства (сочетание открытой эндартерэктомии и эндоваскулярной коррекции)
Профилактика
Вторичная профилактика и диспансерное наблюдение после хирургического лечения
Вторичная антитромботическая профилактика после открытых артериальных реконструкций
- Двойная антиагрегантная терапия (клопидогрел 75 мг/сут + АСК 75-100 мг/сут) после инфраингвинального шунтирования синтетическим протезом на срок от 6 месяцев до 2 лет у пациентов с ПХ с целью снижения риска окклюзии шунта;
- Комбинированная пероральная терапия (АСК 100 мг/сут + ривароксабан 2,5 мг 2р/сут) после реваскуляризации нижних конечностей по поводу ПХ;
- Не рекомендуется рутинно применять антагонисты витамина К как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими антитромботическими средствами для снижения риска повторной реваскуляризации после артериальных реконструкций у пациентов с ПХ.
Вторичная антитромботическая профилактика после эндоваскулярных артериальных реконструкций
- Двойная антиагрегантная терапия (клопидогрел 75 мг/сут + АСК 100 мг/сут) у пациентов с ПХ после эндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей не менее 6 месяцев;
- Комбинированная пероральная терапия (АСК 100 мг/сут + ривароксабан 2,5 мг 2р/сут + краткосрочно клопидогрел 75 мг/сут) пациентам без высокого риска сроком до 1 месяца с целью вторичной профилактики ССО, повторных вмешательств, высоких ампутаций и острой ишемии конечности у пациентов после эндоваскулярной реваскуляризации нижних конечностей по поводу ПХ.
Гиполипидемическая терапия – для снижения общей и сердечно-сосудистой смертности, а также для улучшения показателей сохранения конечности всем пациентам с ПХ после реваскуляризирующих операций.
Ангиопротекторы – для нормализации функции эндотелия сосудистой стенки, препятствия развитию атеросклероза, восстановления микроциркуляции в органах и тканях при атеросклеротическом поражении сосудов для увеличения дистанции безболевой ходьбы у взрослых пациентов с хроническими облитерирующими ЗАНК I-II стадии по классификации Фонтейна.
